Двадцать лет СПИДа – исторический очерк о Бразильской Программе.
Шёл 1981 год. Уже в конце прошлого года несколько случаев пневмоцистоза и саркомы Капоши привлекли внимание медиков в Соединённых Штатах Америки. Поразив молодых и прежде здоровых людей, они полностью выходили за рамки обычной картины этих заболеваний. Одна из характеристик заболевших особенно заинтриговала врачей: все пациенты были мужчины-гомосексуалисты. Появилось несколько статей об этой болезни, затем были выявлены другие случаи, заинтересовавшие прессу, и вот она уже начала повторять выражение «голубой рак» в своих публикациях. Североамериканское сообщество гомосексуалистов, особенно в Нью-Йорке и Сан-Франциско, быстро отреагировало на двойную угрозу: с одной стороны, нечто действительно угрожало его членам, а с другой стороны, волна дискриминации могла покончить со всеми их гражданскими правами, с трудом завоёванными в предшествующие десять лет. Бразильская пресса почти немедленно подхватила новость из США; ещё до регистрации первого случая «новой болезни» на бразильской земле, «словесная эпидемия» уже распространялась среди нас. В то время происходило политическое объединение бразильского общества. В условиях экономического кризиса, всё сильнее подтачивавшего легитимность военного режима, последний мало-помалу ослаблял контроль политических процессов. На авансцену вышли первые организации гражданского общества. Среди этих групп, в частности, находились представители угнетённых слоёв населения Бразилии, например, женщины и гомосексуалисты, а также профессиональные медики, стремившиеся к перестройке системы общественного здравоохранения, известной как «движение за санитарную реформу». В общем, был поднят флаг крестового похода за демократию и борьбы за расширение гражданских прав. Воспользовавшись недавно (в 1979 году) объявленной амнистией, важные фигуры сопротивления военному режиму вернулись из изгнания и присоединились к этой борьбе. Среди них Герберт ди Соуза и Герберт Даниэл, которого в то время называли «братом Генфила» и которого обессмертила популярная песня Элис Режины, ставшая своего рода «гимном амнистии». В 1982 году, на первых за долгие годы прямых выборах губернаторов, оппозиция добилась успеха в наиболее значительных штатах Федерации; в некоторых из них участники движения за санитарную реформу, возглавившие медицинские службы, приступили к институционным экспериментам по интеграции различных областей здравоохранения, в то время разделённых между управлениями штатов и муниципалитетов, а на федеральном уровне – между органами социального обеспечения и Министерством Здравоохранения. Начались Акции Интеграции Здравоохранения, впоследствии приведшие к образованию SUS (Единой Системы Здравоохранения).
В 1983 году в Бразилии были диагностированы первые случаи новой болезни, к тому времени уже известной, как СПИД. Принятое в Бразилии существительное, точнее, аббревиатура английского выражения «Синдром приобретённого иммунодефицита», было использовано в качестве описательного термина именно для того, чтобы избежать дискриминирующего смысла таких ранее предложенных наименований, как GRID (gay-related immune defficiency – иммунодефицит, связанный с гомосексуализмом), однако, несмотря на это, бразильская пресса продолжала время от времени называть СПИД «голубым раком» или «гомочумой». Первая официальная программа контроля заболевания была почти тотчас же принята в Сан-Паулу, причём с самого начала организованное сообщество гомосексуалистов сотрудничало с персоналом Управления здравоохранения штата; затем аналогичная программа появилась в Рио-де-Жанейро и в рамках Подразделения Санитарной Дерматологии была создана, пока на зачаточном уровне, Программа по борьбе со СПИДом, вслед за чем формально организовано Национальное Подразделение по борьбе со СПИДом и ИППП.
Знания о болезни быстро накапливались. Были выявлены новые случаи среди некоторых групп населения, в связи с чем появился эпидемиологический термин «группы риска», относящийся к мужчинам-гомосексуалистам, больным гемофилией, лицам, употребляющим наркотики внутривенно, и гаитянам. Непонимание подразумеваемого эпидемиологами смысла этого наименования породило мнение о том, что болезнь поражает лишь представителей специфических групп населения. Это негативным образом отразилось на научных исследованиях, поскольку клиническую картину «новой болезни» стали связывать с тем, относится ли её носитель к одной из указанных групп или нет, и в ещё большей степени – на процессе профилактики, так как, с одной стороны, лица вне групп риска получили ложное представление о своей безопасности, а с другой стороны, произошло усиление позора и предрассудков. Это тяжёлое наследие по сей день затрудняет борьбу с эпидемией. С начала эпидемии, модель агрегации случаев и рост их количества сделали очевидным для исследователей инфекционный характер болезни. Возможность передачи инфекционного агента через компоненты крови, подлежащие процессам фильтрации, также свидетельствовала о том, что речь идёт о вирусе. Поиски вируса привели к его идентификации сразу двумя группами учёных – одной в Соединённых Штатах во главе с Робертом Галло, которая назвала его HTLV-III, и другой во Франции во главе с Люком Монтанье, назвавшей его LAV. Спор между двумя этими группами за первенство в открытии (вызванный как соображениями научного престижа, так и экономическими доводами в связи с возможной патентацией) был разрешён международным арбитражем, а вирус назван «вирусом иммунодефицита человека» и под своим сокращённым английским наименованием (HIV) стал известен в Бразилии. Уже в 1985 году были выпущены первые диагностические тесты, основанные на выявлении антител против вируса. Возникло понятие серопозитивности, а вместе с ним – новый спектр технологических возможностей и, к сожалению, дискриминации. Впервые прозвучали предложения о принудительном тестировании, зачастую связанные с идеей насильственной изоляции серопозитивных лиц. В это время борьба со СПИДом в Бразилии перешла на новый уровень в связи с появлением первых неправительственных организаций, работающих преимущественно в данной области: Группы Поддержки Профилактики СПИДа (GAPA), созданной в 1985 году в Сан-Паулу, и Бразильской Интердисциплинарной Ассоциации по вопросам СПИДа (ABIA), основанной Гербертом ди Соуза. Количество случаев заболевания и смерти от СПИДа продолжало расти, и уже в 1986 году, на втором году правления первого со времён военного переворота 1964 г. гражданского президента, была создана Национальная Программа по борьбе со СПИДом и ИППП. В том же 1986 году VIII Национальная Конференция Здравоохранения признала идеи движения за санитарную реформу, которые составили часть Основного Закона Бразилии с введением в действие новой Конституции 1988 года, ознаменовавшей редемократизацию страны. Так родилась Единая Система Здравоохранения (SUS). В 1988 году Всемирная Организация Здравоохранения провозгласила 1-е декабря международным днём борьбы со СПИДом, как часть стратегии мобилизации, осознания опасности и её предотвращения в мировом масштабе, и эта дата была принята Бразилией в качестве девиза проводимых ею информационных и образовательных кампаний. Официальные профилактические мероприятия против СПИДа, начатые ещё в 1987 году, не были стабильными. Принятие в начале 90-х годов, пусть на ограниченный срок, методики принуждения, усилившей дискриминацию (и основанной на представлении о том, что СПИД неизлечим и смертелен), столкнулось с сопротивлением организованных общественных движений (а также технической команды, основавшей Программу и временно отстранённой от руководства) при поддержке НПО серопозитивных граждан, первая из которых, Группа VIDDA («за признание, интеграцию и достоинство больных СПИДом»), была основана в 1989 году Гербертом Даниэлом. Со временем окрепла и была признана верной идея о том, что борьба с дискриминацией и предрассудками, и защита солидарности и прав человека ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом является частью общего процесса профилактики. Результат этой борьбы, гарантия уважения к частной жизни человека при тестировании на серопозитивность, выразился в создании в Бразилии первых центров анонимного тестирования и консультаций (в то время они назывались COAS – центры серологической ориентации и поддержки), сначала в Порту Алегри, а затем в Рио-де-Жанейро, в конце 1988 года. Выход на сцену Всемирного Банка, финансирующего проекты в области здравоохранения, изменил международную ситуацию; в 1994 году Бразилией было подписано первое соглашение с Банком, стимулировавшее развитие Национальной Программы. Поддерживая участие в программе НПО, соглашение расширило, несмотря на некоторые проблемы, их участие в формулировании и внедрении национальной политики в данной области. Последовали кредитные договоры AIDS II и AIDS III (действительный до 2006 года). Первое эффективное, пусть и с ограничениями, лекарство против прогрессирования иммунодефицита – AZT (вначале оно называлось «ацидотимин», а впоследствие было переименовано в «зидовудин») применялось с конца 80-х годов; в дальнейшем оно было признано эффективным для предотвращения вертикальной (от матери к ребёнку) передачи ВИЧ-инфекции. Приём AZT матерью во время беременности и в момент родов, и его назначение ребёнку в первые месяцы жизни, по меньшей мере, на 60% сокращает вероятность передачи. Для того, чтобы этого добиться, необходимо, впрочем, знать серологический статус матери, и этому вопросу уделяется сегодня особое внимание: разрабатываются стратегии расширения медицинского обслуживания беременных женщин, которые, несмотря на заметный прогресс, всё ещё сталкиваются с постоянной проблемой неравенства. Одной из основных характеристик Бразильской Программы является то, что в её основу положен принцип неразрывности акций профилактики и медицинской помощи, который начал действовать ещё до введения антиретровирусной терапии. В 1996 году, с появлением нового класса медикаментов, ингибиторов протеазы, и нового терапевтического подхода, предполагающего одновременный приём нескольких препаратов, в борьбе с болезнью была одержана важная победа. Комбинация медикаментов сдерживала развитие заболевания и помогала избежать дальнейшего ослабления иммунной системы. С внедрением новой терапии смертность от СПИДа быстро сократилась. Опираясь на принятое в том же году законодательство, гарантирующее доступ к медикаментам, Бразилия перешла, даже вопре |
