4. Avaliação neuropsiquiátrica

4.1. Alterações neurocognitivas associadas ao HIV

A introdução da TARV diminuiu a incidência da maioria das doenças neurológicas oportunistas em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1). Entretanto, as alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAND, HIV-associated neurocognitive disorders) atualmente são mais prevalentes e constituem uma verdadeira “epidemia oculta”.

A classificação das HAND é recente e depende basicamente de duas variáveis: avaliação neuropsicológica e avaliação do impacto da doença nas atividades da vida diária.

- Alteração neurocognitiva assintomática (ANI, asymptomatic neurocognitive impairment) Alteração de ≥ 2 domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, sem comprometimento funcional nas atividades da vida diária.
- Desordem neurocognitiva leve/moderada (MND, mild neurocognitive disorder) Alteração de ≥ 2 domínios cognitivos na avaliação neuropsicológica, com comprometimento funcional leve a moderado, nas atividades da vida diária.
- Demência associada ao HIV (HAD, HIV-associated dementia) Alterações graves de ≥ 2 domínios cognitivos, com comprometimento severo nas atividades da vida diária.

O perfil das manifestações neurocognitivas mudou drasticamente, caracterizando-se por uma incidência reduzida de HAD e aumento de MND e ANI. Atualmente, estimam-se prevalências de 15%-30% para ANI, 20%-50% para MND e 2%-8% para HAD. O cenário imunológico também se tornou mais complexo, já que todas as categorias da HAND podem ser observadas com níveis moderados ou inclusive muito discretos de imunodepressão.                       

É importante ressaltar os principais fatores de risco associados às HAND:

  • Nadir de LT-CD4+ < 350 células/mm3 ou LT-D4+ atual < 350 células/mm3;
  • Idade > 50 anos;
  • Coinfecção pelo vírus da hepatite C;
  • Diabetes ou resistência à insulina;
  • Doença cardiovascular; e
  • Nível de escolaridade baixo.

História natural das alterações neurocognitivas

As manifestações são caracterizadas por uma evolução progressiva, variáveis de poucos meses a anos, das esferas cognitiva, comportamental e motora, características das demências subcorticais. Nas fases iniciais, os sintomas são leves, incluindo déficit de memória, lentidão no processamento mental, perda da capacidade de concentração, apatia e perda de interesse no trabalho e nos hobbies. Nos quadros leves e moderados, os sintomas são mais discretos, e podem permanecer estáveis ou lentamente progressivos durante anos. Com a evolução da doença, os déficits tornam-se mais graves e há maior comprometimento da realização das tarefas da vida diária.

Distúrbios da marcha, tremor e perda da habilidade motora fina são comuns, geralmente acompanhando os sintomas psiquiátricos. Em estágio avançado da doença, o paciente é incapaz de realizar atividades simples de forma independente e apresenta intensa dificuldade motora, frequentemente acompanhada de mielopatia e neuropatia periférica.

Impacto da TARV na história natural das alterações neurocognitivas

 A TARV mudou o curso da história natural das HAND, estabilizando ou melhorando a maioria dos casos mais graves. Por outro lado, as categorias se tornaram dinâmicas e bidirecionais e vários padrões evolutivos podem ser identificados. O início oportuno da TARV constitui a melhor estratégia preventiva, evitando-se o baixo nadir de LT-CD4+, considerado o principal fator de risco associado às HAND.

Abordagem diagnóstica

Triagem

Recomenda-se que as seguintes esferas cognitivas sejam rastreadas no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, antes do início da TARV; depois, anualmente (em pacientes com fatores de risco para HAND, a triagem pode ser realizada a intervalos de 6 meses):

  • Memória (“você tem perda de memória frequente? Esquece-se de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes?”);
  • Lentificação psicomotora (“você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”); e/ou
  • Atenção (“você tem dificuldades para prestar atenção, por ex., ao conversar, ler um jornal ou assistir a um filme?”).

A triagem também deve ser realizada caso exista evidência de deterioração clínica. Caso haja pelo menos uma resposta consistentemente afirmativa, recomenda-se continuar com a aplicação de um questionário que avalie o desempenho nas atividades cotidianas, conhecidas como atividades instrumentais da vida diária (IADL, instrumental activities of daily living) (Tabela 1). Se essa ferramenta indica alteração (classificação como dependência parcial ou total), recomenda-se uma avaliação neuropsicológica formal.

É importante lembrar que a avaliação do Mini-Exame do Estado Mental, classicamente utilizado como ferramenta de triagem para demências corticais do tipo Alzheimer, é habitualmente normal em pacientes com alteração neurocognitiva. A escala internacional para HAD (IHDS, International HIV Dementia Scale) (Tabela 2) é uma ferramenta desenhada para a triagem, que pode ser aplicada em poucos minutos, não sofre influência da escolaridade e foi validada transculturalmente. Tem sensibilidade (~80%) e especificidade (~57%) razoáveis, com nota de corte ≤10 para o diagnóstico de HAD. No algoritmo proposto (Figura 2), inclui-se a IHDS como instrumento para identificar casos prováveis de HAD e MND, em contextos de impossibilidade de avaliação neuropsicológica formal. Nesse cenário, sugere-se utilizar a nota de corte ≤ 11, adaptando os resultados de estudo recente, o qual identificou que esse valor apresenta boa sensibilidade (~74%) e moderada especificidade (50%) na triagem de pacientes com todas as formas de HAND.

Diagnóstico confirmatório

Avaliação neuropsicológica

A única maneira de confirmar o diagnóstico e classificar as HAND é por meio de uma avaliação neuropsicológica formal, que deve ser realizada por profissionais treinados, e dura aproximadamente 2 horas. Entretanto, estudos iniciais sugerem o uso potencial de baterias simplificadas, de cerca de 15-20 minutos, a fim de ampliar o acesso dessa ferramenta na prática clínica diária.

Exclusão dos potencias fatores de confusão

Os pacientes com infecção pelo HIV apresentam uma alta prevalência de condições ou comorbidades independentemente associadas às alterações neurocognitivas, as quais podem contribuir ou explicar completamente o déficit cognitivo e confundir o diagnóstico de HAND. Portanto, é fundamental avaliar a presença de doenças psiquiátricas graves, abuso de medicamentos psicotrópicos e álcool, sequelas de doenças neurológicas oportunistas ou outras doenças neurológicas (por ex., doença cerebrovascular, traumatismo crânio-encefálico), doenças infecciosas oportunistas ou outras doenças neurológicas atuais (por ex., encefalopatias metabólicas). A avaliação laboratorial de todo paciente com suspeita de HAND deve incluir: dosagem de vitamina B12, ácido fólico, TSH, T4 livre, VDRL, perfis bioquímico (função renal, hepática e glicemia) e hematológico completos.

Exames de imagens e líquor

É importante lembrar que nenhum achado radiológico ou liquórico confirma o diagnóstico de HAND. O achado radiológico mais frequente é a redução do volume encefálico cortical e subcortical e/ou hipodensidades na substância branca subcortical e hipodensidades na tomografia computadorizada ou hipersinal em T2 e FLAIR na ressonância magnética. Contudo, as imagens podem ser completamente normais, principalmente nas formas assintomáticas ou leves e moderadas. As imagens e o líquor podem ser úteis para excluir outras doenças neurológicas (por ex., infecções oportunistas). Adicionalmente, quando indicados e disponíveis, o líquor permite avaliar marcadores virológicos (por ex., carga viral do HIV e genotipagem), mais importantes nas decisões terapêuticas do que no diagnóstico das HAND.

Tratamento

 Intervenções farmacológicas

Escore da efetividade de penetração no SNC

A estratégia central do tratamento das HAND, embora ainda seja controverso o seu real beneficio clínico, fundamenta-se no conceito do escore da efetividade de penetração dos antirretrovirais no sistema nervoso central (SNC) (CPE, CNS penetration effectiveness), o qual estima a efetividade combinada dos antirretrovirais no SNC. Este modelo foi inicialmente proposto por Letendre e colaboradores em 2008 e atualizado em 2010 (Tabela 2). Esse escore é baseado nas propriedades químicas dos medicamentos que influenciam sua penetração pela barreira hemato-encefálica (por ex., baixa ligação proteica, baixo peso molecular, maior solubilidade lipídica), dados farmacocinéticos (principalmente concentrações no líquor comparadas com concentrações inibitórias para o HIV do tipo selvagem), e, quando disponíveis, dados farmacodinâmicos (impacto na carga viral liquórica e performance neurocognitiva, resultante de estudos clínicos). O escore CPE tem demonstrado correlação com a diminuição da carga viral liquórica do HIV e melhora cognitiva na maioria de estudos, mas não em todos. Contudo, a magnitude do beneficio é variável e não completamente definido. Não existem estudos clínicos randomizados que avaliem o tratamento de pacientes com HAD ou MND. Entretanto, considerando a informação atualmente disponível, sugerimos estructurar esquemas com CPE ≥ 8. Adicionalmente, a composição do esquema deveria contemplar pelo menos 2 medicamentos com elevada penetração no SNC (escores 3 ou 4), incluindo preferencialmente um IP/r (Tabela 2). Essa recomendação é válida tanto para pacientes virgens de TARV como para pacientes experimentados em terapia antirretroviral.

Além dos aspectos terapêuticos citados, para pacientes com HAND sintomática, lembrar a importância do inicio oportuno da TARV em pacientes sem HAND como potencial estratégia preventiva. Neste último cenário, não existem evidência que demonstrem o benefício de estruturar esquemas com medicamentos com elevada penetração no SNC.

Também não existem evidências que justifiquem o uso de nenhum tratamento adjuvante à terapia antirretroviral para o tratamento das HAND.

Intervenções não farmacológicas

Incluem condutas ativas e eficazes sobre as comorbidades associadas (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, hepatite C, ansiedade e depressão) e sobre os fatores associados ao estilo de vida (dieta, atividades física, tabagismo, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas). Essas intervenções também podem minimizar ou evitar a aparição de HAND. Para os casos sintomáticos, se disponível, a reabilitação cognitiva apresenta benefícios promissórios.

Tabela 1. Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária. Adaptado de: Lopes dos Santos e Virtuoso Jr., 2008.

 

[A] Em relação ao uso de telefone:

3 = recebe e faz ligações sem assistência

2 = necessita de assistência para realizar ligações telefônicas

1 = não tem o hábito de usar o telefone ou é incapaz de usá-lo

 

[B] Em relação a viagens:

3 = realiza viagens sozinho

2 = somente viaja quando tem companhia

1 = não tem o hábito de viajar ou é incapaz de fazê-lo

 

[C] Em relação à realização de compras:

3 = realiza compras quando lhe é fornecido transporte

2 = somente realiza compras quando tem companhia

1 = não tem o hábito de realizar compras ou é incapaz de fazê-lo

 

[D] Em relação ao preparo de refeições:

3 = planeja e cozinha refeições completas

2 = somente prepara refeições pequenas ou quando tem ajuda

1 = não tem o hábito de preparar refeições ou é incapaz de fazê-lo

 

[E] Em relação ao trabalho doméstico:

3 = realiza tarefas pesadas

2 = realiza tarefas leves, precisando de ajuda nas pesadas

1 = não tem o hábito de realizar trabalhos domésticos ou é incapaz de fazê-lo

 

[F] Em relação ao uso de medicamentos:

3 = faz uso de medicamentos sem assistência

2 = necessita de lembretes ou de assistência

1 = é incapaz de controlar sozinho o uso de medicamentos

 

[G] Em relação ao manuseio de dinheiro:

 

3 = paga contas sem auxílio

2 = necessita de assistência para pagar contas

1 = não tem o hábito de lidar com dinheiro ou é incapaz de manusear dinheiro, contas

Pontuação Total:

 

Interpretação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária

O escore final consiste na somatória dos itens A-G. O máximo escore possível é de 21 pontos. Classificação:

  • Dependência total: ≤ 7;
  • Dependência parcial: > 7 até < 21;
  • Independência: 21.

Para pacientes que habitualmente não realizam as atividades dos itens D-E, considerar o máximo escore possível de 15 e usar a seguinte classificação:

  • Dependência total: ≤ 5;
  • Dependência parcial: > 5 até < 15;
  • Independência: 15.

Tabela 2. Escore da efetividade de penetração dos antirretrovirais no sistema nervoso central (escore CPE). Adaptado de: Letendre et al., 2011.

 

4

(Melhor penetração)

3

 

2

 

1

(Pior penetração)

ITRN

Zidovudina

Abacavir

 

Didanosina

Lamivudina

Tenofovir

ITRNN

Nevirapina

Efavirenz

Etravirina

 

IP

 

Darunavir/r

Fosamprenavir/r

Indinavir

Lopinavir/r

Atazanavir

Atazanavir/r

Tipranavir/r

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Saquinavir/r

Tipranavir

Inibidores da fusão/entrada

 

Maraviroque

 

Enfuvirtida

Inibidores da integrase

 

Raltegravir

 

 

Figura 1. International HIV Dementia Scale. Adaptado de: Sacktor et al., 2005.

Registro de memória: mencionar 4 palavras que o paciente deverá recordar (cão, chapéu, feijão, vermelho). Apresentar cada palavra em 1 segundo. Depois, peça para o paciente repetir as 4 palavras que você acabou de mencionar. Repita as palavras que o paciente não lembrou imediatamente. Explique ao paciente que você perguntará por essas palavras alguns minutos depois. 

I. Rapidez motora: solicite que o paciente bata os dois primeiros dedos da mão não dominante tão ampla e rapidamente quanto possível.

Pontuação:

4 = 15 em 5 segundos

3 = 11-14 em 5 segundos

2 = 7-10 em 5 segundos

1 = 3-6 em 5 segundos

0 = 0-2 em 5 segundos

II. Rapidez psicomotora: o paciente deverá realizar os seguintes movimentos com a mão não dominante tão rápido quanto possível:

1) Apertar a mão em punho sobre uma superfície plana;

2) Colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma para baixo; e

3) Colocar a mão perpendicularmente à superfície plana sobre o lado do quinto dedo. Demonstrar e solicitar que o paciente pratique duas vezes esses movimentos.

Pontuação:

4 = 4 sequências em 10 segundos

3 = 3 sequências em 10 segundos

2 = 2 sequências em 10 segundos

1 = 1 sequência em 10 segundos

0 = incapaz de realizar

 

III. Memória: perguntar ao paciente pelas 4 palavras mencionadas no início desta parte da avaliação. Para as palavras não recordadas, mencionar uma clave semântica, por ex.: animal (cão), peça de roupa (chapéu), alimento (feijão), cor (vermelho).

Pontuação:

1 ponto para cada palavra lembrada espontaneamente.

0,5 ponto para cada palavra lembrada após a clave semântica. (Máximo = 4 pontos)

 

Pontuação Total:

 

 

Interpretação da International HIV Dementia Scale: o escore final consiste na somatória dos itens 1-3. O máximo escore possível é de 12 pontos. Pacientes com pontuações menores ou iguais a 10 devem ser considerados para investigação de HAND. 

Figura 2. Algoritmo diagnóstico e terapêutico das formas sintomáticas (MND e HAD) das alterações neurocognitivas associadas ao HIV. 

1 Tem como objetivo questionar ativamente a presença de alterações de memória (“Você tem perda de memória frequente? Esquece-se de eventos especiais ou reuniões, inclusive aquelas mais recentes?”), lentificação psicomotora (“Você sente que está mais lento quando pensa, planeja atividades ou resolve problemas?”) e atenção (“Você tem dificuldades para prestar atenção, por ex., ao conversar, ler um jornal ou assistir a um filme?). As perguntas devem ser formuladas na primeira consulta, antes do início ou troca da TARV e depois, anualmente.

2 Observar possíveis alterações de atenção, concentração, coerência e adequação. Lembrar que o exame neurológico inicia-se com facies, atitude e marcha.

3 A aplicação da Escala Instrumental para Atividades da Vida Diária (IADL, Instrumental Activities of Daily Living) avalia o impacto funcional da alteração neurocognitiva (ver Tabela 1). Pacientes com alterações neurocognitivas evidentes podem ser encaminhados diretamente para avaliação neuropsicológica (NP) formal.

4 A avaliação NP deve ser direcionada para alterações neurocognitvas do tipo subcortical.

5 Na impossibilidade de avaliação NP formal, a pontuação £ 11 da International HIV Dementia Scale (IHDS) pode sugerir HAD ou MND (ver Figura  1).

6 Exclusão de condições ou comorbidades que podem confundir o diagnóstico das HAND. Solicitar exames auxiliares (TSH, T4L, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, VDRL) e imagens (RM ou, alternativamente, TC). Líquor, para excluir doenças oportunistas, segundo o caso e, se disponível, carga viral do HIV. Avaliação psiquiátrica, se indicado.

7 HAD: HIV-associated dementia.

8 MND: mild neurocognitive disorder.

9,10 Se a carga viral liquórica e/ou genotipagem liquórica não estiverem disponíveis, considerar otimizar a TARV sem esse(s) teste(s).

11 Utilizar pelo menos 2 medicamentos com elevada penetração no SNC (escores 3 ou 4) (ver Tabela 2), visando esquema com CPE ≥ 8, incluindo preferecialmente um IP/r. Em pacientes com carga viral plasmática < 50 cópias/mL, a otimização da TARV deve garantir a manutenção do sucesso virológico sistêmico.

12 Reavaliar, utilizando as três perguntas e bateria NP formal (se foi realizada inicialmente) ou IHDS.

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4.2. Transtornos psiquiátricos em pessoas vivendo com HIV/aids

As psicopatologias associadas à infecção pelo HIV vêm despertando interesse entre os profissionais da saúde. Sabe-se que o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos é mais frequente em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) do que na população geral. Estudos epidemiológicos mostram que as prevalências de transtornos psiquiátricos em PVHA podem chegar a 30%.

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos estão os efeitos diretos do vírus, as manifestações oportunistas que acometem o sistema nervoso central, a cronicidade e a gravidade da doença, os efeitos anatômicos causados pelo tratamento (como a lipodistrofia) e limitações sociais e afetivas (como a dificuldade em se manter nas atividades profissionais, nos relacionamentos sexuais, na decisão de ter ou não filhos, e outras).

Os transtornos psiquiátricos em PVHA podem acarretar prejuízos na adesão ao tratamento antirretroviral e aumento do risco de transmissão da doença.

Estudos mostram que indivíduos com depressão, ansiedade generalizada e pânico apresentam quase três vezes mais chance de não aderirem ao tratamento do que aqueles que apresentam outros transtornos psiquiátricos. Um estudo realizado no Brasil mostrou que, entre os pacientes com má adesão, 35,8% tinham diagnóstico de ansiedade e 21,8% de depressão.

Depressão em pessoas infectadas pelo HIV

A depressão é o diagnóstico psiquiátrico mais frequente em pacientes infectados ou que apresentam aids. As PVHA têm o dobro do risco de desenvolver depressão do que os não infectados. Estima-se que até 50% das PVHA têm ou terão ao menos 1 episódio significativo de depressão ao longo da vida. Os sintomas mais comuns são: tristeza, desânimo, fadiga, dificuldade de concentração, prejuízos de memória, apatia e diminuição da libido. A intensidade dos sintomas é muito variável e depende da personalidade pré-mórbida e da capacidade do indivíduo de lidar com o estresse.

O diagnóstico de depressão em pacientes infectados pode ser dificultado pelo fato de que alguns dos indicadores de depressão (anorexia, fadiga, fraqueza e perda de peso) podem ser mimetizados por sintomas físicos, principalmente em fases avançadas da doença. Portanto, a avaliação dos sintomas de depressão deve ser cuidadosa e atenta ao estágio da doença. Sensação de fracasso, perda de interesse ou prazer pelas coisas/atividades, sensação de estar sendo punido, ideação suicida e episódios de choro muito frequentes ajudam a discriminar os sintomas da depressão em relação aos sintomas de outras patologias decorrentes da aids.

Ao avaliar sintomas depressivos em PVHA é importante diferenciar se o episódio depressivo: 1) é secundário à doença clínica ou ao uso de medicamentos, ou seja, consequência direta de uma doença orgânica ou do uso de alguma substância com ação no sistema nervoso central; 2)  é significativo e primário, desencadeado pelo adoecimento e/ou suas consequências; ou 3) é uma reação de ajuste com sintomas depressivos reativos à situação de estresse provocada pela própria doença.

Vale ressaltar que, ao fazer um diagnóstico de depressão, o profissional deverá se certificar de que os sintomas supracitados não são decorrentes de uma alteração orgânica ou medicamentosa, pois sabe-se que alguns antirretrovirais (ARV) podem afetar o humor, causar náuseas, diarreia, cefaleia ou alterações neurológicas e podem estar associados ao desenvolvimento de sintomas depressivos, especialmente o efavirenz e AZT. O quadro a seguir mostra efeitos dos antirretrovirais que podem ser confundidos com sintomas de depressão.

Antirretroviral

Efeito colateral que pode ser confundido com sintomas de depressão

Abacavir

Perda de peso*

Amprenavir

Didanosina

Estavudina

Fosamprenavir

Indinavir

Nevirapina

Tenofovir

Saquinavir

Efavirenz

Perda de peso*

Fadiga

Insônia ou sonolência

Dificuldade de concentração

Alterações de humor

Alteração no sono

Delavirdina

Perda de peso*

Fadiga

Lamivudina

Ritonavir

Zidovudina

Zidovudina/lamivudina

Atazanavir

Efeito colateral desconhecido

Darunavir

Enfuvirtida

Lopinavir/ritonavir

Raltegravir

* A perda de peso pode ocorrer devido aos efeitos colaterais: vômito, diarreia e falta de apetite.

A detecção e o tratamento adequado da depressão podem alterar o prognóstico do paciente. Um paciente deprimido tende a não aderir ao tratamento, não tomar as medicações prescritas e a não acatar as orientações médicas.

A depressão afeta tanto a adesão quanto a resposta ao tratamento. Pacientes deprimidos apresentam diminuição de células CD4 e CD8, além de aderirem menos ao tratamento, ocasionando uma progressão da doença e aumento da mortalidade por aids. A depressão e o estresse aumentam o nível de cortisol, que, em PVHA, tem sido associado à diminuição das células CD4 e CD8 e aumento da carga viral.

Além disso, pacientes com transtornos psiquiátricos como depressão, ansiedade e uso de substâncias psicoativas apresentam mais alterações neuroendócrinas e prejuízos neurocognitivos do que as PVHA sem transtornos psiquiátricos.

Pacientes com diagnóstico de depressão apresentam mais doenças neurodegenerativas como Alzheimer, Parkinson, Huntington e esclerose múltipla; doenças clínicas como problemas cardiovasculares e obstrução pulmonar; e doenças inflamatórias, como reumatismo, artrite, psoríase e lúpus.

A depressão em PVHA também influencia na diminuição da vasopressina e imunorreatividade da ocitocina em neurônios do hipotálamo, afetando a sinalização hormonal hipotalâmica da tireoide. O aumento da produção de vasopressina aumenta o risco de suicídio em pessoas com depressão.

O suicídio e a tentativa de suicídio em pessoas infectadas pelo HIV

O risco de suicídio em pacientes infectados é três vezes maior do que na população geral. Recentemente, um estudo de revisão mostrou que 26,9% das PVHA relataram ideação suicida, sendo que 6,5% atribuem tal ideação a efeitos colaterais dos antirretrovirais; 22,2% tinham um plano de suicídio; 23,1% relataram pensamentos de acabar com a própria vida; 14,4% manifestaram desejo de morte e 19,7% cometeram suicídio (sendo 11,7% deles com aids e 15,3% em outras fases da doença).

Apesar de alguns pacientes relatarem ideação suicida como efeito colateral dos ARV, um estudo realizado na Suíça mostrou que pacientes submetidos a tratamento antirretroviral têm menos risco de cometerem suicídio do que aqueles que não fazem uso de medicações. O uso de ARV prolonga a vida das PVHA, além de reduzir as morbidades associadas à doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Antes da era ARV, a incerteza em relação ao prognóstico e as altas taxas de morbidade e mortalidades eram os principais fatores relacionados à ideação suicida e tentativa de suicídio nessa população. Atualmente, as comorbidades psiquiátricas são os principais fatores de risco. Um estudo recente mostrou que 62% dos pacientes que cometeram suicídio tinham algum tipo de transtorno psiquiátrico.

Os transtornos psiquiátricos mais frequentes associados à ideação suicida e tentativa de suicídio nessa população são os transtornos psicóticos, transtornos de personalidade, ansiedade, depressão e uso de substâncias psicoativas. Sabe-se que os transtornos psiquiátricos são subdiagnosticados nas PVHA. Uma das razões é a dificuldade em distinguir os sintomas das psicopatologias dos sintomas da aids ou dos efeitos colaterais dos ARV. A ideação suicida, com ou sem plano, tentativa anterior de suicídio e história anterior de diagnósticos psiquiátricos são bons indicadores para se investigar presença de comorbidades psiquiátricas, principalmente depressão. Estudos mostram que mais de 1/5 dos pacientes que cometeram suicídio não estavam recebendo tratamento psiquiátrico.

Desse modo, diagnosticar e tratar precocemente os transtornos psiquiátricos é fundamental para garantir a qualidade de vida em pessoas infectadas pelo HIV.  Intervenções baseadas em estratégias de manejo e enfrentamento de estresse, busca por atividades prazerosas e planejamento de metas e projetos de vida têm mostrado resultados significativos na redução de sintomas de depressão e ideação suicida em PVHA.

Tratamento farmacológico da depressão em indivíduos infectados pelo HIV

O tratamento farmacológico da depressão apresenta algumas particularidades em PVHA. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas de medicamentos para minimizar os efeitos adversos e melhorar a adesão ao tratamento. As baixas doses podem ser eficazes em pacientes com doença avançada. As doses devem ser aumentadas lentamente para evitar concentração sérica acima do necessário, minimizando os efeitos adversos. A tentativa de obter resultados imediatos pode, em alguns casos, levar à falha terapêutica. Além disso, o profissional deve estar atento à interação medicamentosa entre o antidepressivo e os antirretrovirais.

O uso de antidepressivos tricíclicos (como, por ex., imipramina, clomipramina, amitriptilina ou nortriptilina) é mais bem tolerado na fase assintomática do que na fase avançada da infecção pelo HIV. A imipramina foi associada a uma melhora dos sintomas depressivos em até 89%, e não esteve associada à diminuição das células CD4+. Entretanto, pessoas infectadas pelo HIV tendem a apresentar com mais frequência os efeitos adversos dos tricíclicos do que a população geral, uma vez que tais efeitos são potencializados quando associados aos antirretrovirais. Recomenda-se, portanto, cautela em sua administração e o uso de fármacos com menos efeitos anticolinérgicos, como a nortriptilina.

Os antidepressivos tricíclicos podem desencadear ou agravar alterações cognitivas e até quadros de delirium. O ressecamento das mucosas provocado por essas medicações pode facilitar o desenvolvimento de candidíase. Por outro lado, seu uso pode minimizar a diarreia e a insônia, comuns em pacientes infectados pelo HIV. Devido aos efeitos adversos, os antidepressivos tricíclicos são hoje considerados como segunda opção, sendo utilizados nos casos em que os inibidores de recaptação de serotonina não estão disponíveis ou não apresentaram resultados eficazes.

Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina – ISRS (por ex., fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram) são mais bem tolerados que os tricíclicos e não afetam a contagem de linfócitos T-CD4+. Seus efeitos adversos são perda de apetite e de peso, insônia e diarreia, embora pouco frequentes. Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, nefazodona e bupropiona mostraram-se eficazes e seguros nessa população. As taxas de resposta ao tratamento variaram entre 64% a 100% em PVHA.

Os inibidores da monoamina oxidase (MAO) devem ser evitados em decorrência do risco de interação medicamentosa grave. Lítio deve ser prescrito com cautela em pacientes com risco de desidratação, como ocorre na diarreia grave, especialmente associada à criptosporidiose ou isosoporíase e outras causas de perda importante de fluidos orgânicos.

O metilfenidato pode ser uma opção terapêutica em pacientes com depressão e refratários ou intolerantes a outros tratamentos. O quadro a seguir, adaptado de Barret (1998), apresenta um fluxograma sugerido para tratamento da depressão em indivíduos infectados pelo HIV.

 

 

Fluxograma para tratamento da depressão em pacientes HIV positivos. Adaptado de Barret, 1998.

Um fator importante na abordagem farmacológica da depressão em PVHA é a potencial interação entre os antidepressivos e os antirretrovirais. Todos os inibidores da protease (IP) e a maioria dos antidepressivos são metabolizados por enzimas do sistema citocromo P450, principalmente a família CYP3A3/4. Os inibidores da protease também podem ser inibidores dessa família de enzimas, especialmente o ritonavir. Isso tem especial importância, já que atualmente os esquemas que utilizam IP também utilizam ritonavir como adjuvante farmacológico (booster). A competição pelas vias metabólicas e a inibição da ação da enzima responsável pelo metabolismo dos medicamentos podem resultar em um aumento das concentrações séricas, acarretando um possível aumento da incidência e intensidade dos efeitos adversos desses medicamentos.

A norfluoxetina (metabólito da fluoxetina) e a fluvoxamina são inibidores das enzimas da família CYP3A3/4, mas o uso de fluoxetina tem sido considerado seguro e eficaz nessa população. Citalopram, escitalopram, sertralina e mirtazapina parecem ser drogas seguras, devido ao seu baixo potencial de interação farmacológica.

Entre os antidepressivos tricíclicos, as aminas terciárias (amitriptilina, imipramina e clomipramina) são metabolizadas (desmetiladas) pelas enzimas da família CYP3A3/4 e devem ser usadas com cautela. A nortriptilina é potencialmente mais segura.

A seguir, podemos observar a interação entre antidepressivos e antirretrovirais.

 

Interações medicamentosas entre antidepressivos e antirretrovirais

Antidepressivos

Antirretrovirais

Nortriptilina

Desipramina

Imipramina

Amitriptilina

Clomipramina

Sertralina

Citalopram

Paroxetina

Venlafaxina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Lopinavir/ritonavir

Fluoxetina

Amprenavir

Efavirenz

Indinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Saquinavir

Nevirapina

Fluvoxamina

Amprenavir

Efavirenz

Indinavir

Saquinavir

Nevirapina

Nefazodona

Indinavir

Efavirenz

Mirtazapina

Bupropiona

Sem interação conhecida

Fonte: Management of Psychiatric Disorders in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus (Angelino & Treisman, 2001).

O tratamento farmacológico combinado à psicoterapia tem-se mostrado mais eficiente na adesão, na resposta ao tratamento, na redução e prevenção das recorrências de episódios de depressão do que o tratamento farmacológico isolado. As intervenções psicoterápicas buscam ensinar o paciente a identificar e lidar com situações relacionadas aos sintomas da doença e desenvolver um repertório de habilidades sociais que aumentem as fontes de prazer e sucesso nas atividades cotidianas.

Transtornos ansiosos em indivíduos infectados pelo HIV

Os transtornos ansiosos incluem o transtorno de pânico, fobias específicas ou sociais, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de estresse pós-traumático e ansiedade generalizada. A ansiedade generalizada é a patologia mais frequente, acometendo cerca de 8% da população geral. A prevalência de transtornos ansiosos ao longo da vida, em PVHA, pode chegar a 40%; a prevalência de outros transtornos ansiosos, como pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e fobia social, é menos frequente nessa população.

O transtorno de ansiedade generalizada é caracterizado por uma preocupação excessiva considerada difícil de controlar, que ocorre na maior parte do tempo, quase todos os dias, por pelo menos seis meses. Outros sintomas, como inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, irritabilidade, cansaço ou fadiga, dificuldade em se concentrar ou ter a sensação de “branco” na mente, tensão muscular e problemas no sono (como não conseguir dormir e/ou acordar muitas vezes durante a noite também) compõem um quadro de ansiedade. Quando esses sintomas se apresentam por mais de seis meses e geram prejuízos profissionais e/ou sociais, pode-se estar diante de um quadro patológico de ansiedade.

Os sintomas de ansiedade nos pacientes infectados estão relacionados com as incertezas acerca da progressão da doença, seu curso clínico, temores relacionados à dor, sofrimento, alterações corporais, tratamento e morte.

Situações que indicam perigo ou ameaça, como a progressão da doença, desencadeiam uma série de reações cognitivas, sensório-perceptivas e neurovegetativas. O conjunto dessas reações indica o medo, principal emoção envolvida na ansiedade. A ansiedade também influencia na adesão e resposta ao tratamento. Estudos mostram que a ansiedade está associada à diminuição de CD4 e CD8. Pacientes ansiosos apresentam nível de cortisol elevado, o que favorece a progressão da doença. Além do cortisol, o estresse e a ansiedade também elevam os níveis de ocitocina e norapinefrina em PVHA. O aumento desses hormônios está associado à diminuição de CD4, aumento da carga viral e manutenção dos próprios sintomas de ansiedade e estresse.

Em PVHA, alguns antirretrovirais, especialmente o efavirenz, podem desencadear sintomas semelhantes aos da ansiedade (agitação, agressividade e diminuição da atenção).

Tratamento farmacológico da ansiedade em pessoas infectadas pelo HIV

O tratamento farmacológico baseia-se no uso de antidepressivos e benzodiazepínicos; entretanto, a administração de psicotrópicos deve ser cuidadosamente avaliada. Alguns fármacos podem provocar interações com os ARV, particularmente benzodiazepínicos e inibidores da protease, o que é um fator limitante ao uso desses medicamentos em PVHA. Uma alternativa mais segura é o uso de lorazepam. O diazepam e e flurazepam podem ser administrados, com cautela, para os pacientes que fazem uso de ritonavir, saquinavir, amprenavir, lopinavir, nevirapina e efavirenz. O midazolam e o alprazolam devem ser evitados ou utilizados com muita cautela. O quadro a seguir apresenta as interações farmacológicas entre benzodiazepínicos e medicamentos antirretrovirais.

 

 

Consumo de álcool e outras drogas em indivíduos infectados pelo HIV

O consumo de substâncias psicoativas é um dos um dos principais comportamentos de risco para a transmissão do HIV. O uso de álcool e outras drogas em PVHA tem sido associado à prática de sexo sem preservativo e à diminuição da adesão à TARV ou descontinuidade do tratamento. As taxas mais baixas de adesão à TARV são encontradas em usuários de álcool e outras drogas. A adesão em PVHA que não consomem álcool varia de 56% a 76%; já entre aqueles que consomem bebidas alcoólicas, a adesão varia entre 22% e 57%.

Os problemas mais comuns da adesão ao tratamento estão associados a falhas na tomada de medicamentos ou à percepção de que os antirretrovirais não podem ser utilizados em horários próximos da ingestão de bebidas alcoólicas.

O uso de álcool pode interferir de diversas formas na efetividade do tratamento: usuários de álcool tendem a manter estilos de vida mais instáveis, têm menos suporte social, seguem menos os agendamentos, utilizam frequentemente serviços de emergência e estão mais sujeitos a comorbidades clínicas e psiquiátricas.

Além disso, observou-se que a contagem de CD4 era menor e a carga viral era maior em indivíduos que consumiam bebidas alcoólicas do que naqueles que não as consumiam, mesmo entre aqueles em tratamento antirretroviral.

Uso de substâncias psicoativas e antirretrovirais

As interações entre antirretrovirais e drogas psicoativas podem alterar o metabolismo hepático dos medicamentos e reduzir ou aumentar a concentração sérica dos ARV.

Vale ressaltar que PVHA podem fazer uso de medicações variadas e que algumas associações dessas medicações com álcool e outras drogas produzem diversos efeitos, entre os quais citam-se os ansiolíticos (que potencializam do efeito da embriaguez) e o metronidazol (cuja associação com o álcool pode causar uma psicose tóxica aguda).

Há relatos de que o álcool pode aumentar os níveis séricos de abacavir e amprenavir. O uso concomitante de bebidas alcoólicas com a didanosina (ddI) potencializa a toxicidade dessa substância, aumentando o risco de desenvolvimento de pancreatite, hipertrigliceridemia e neuropatia.

O ecstasy, droga sintética cada vez mais consumida no Brasil, é uma das que mais interagem com os ARV, aumentando o risco de morte em PHVA que fazem uso de antirretrovirais. Os níveis séricos do ecstasy e de outras anfetaminas modificadas podem aumentar até três vezes quando associadas aos inibidores da protease, especialmente o ritonavir. Foram relatados casos fatais atribuídos à inibição da metabolização do MDMA e anfetaminas pelo ritonavir.

A cocaína tem sido associada à evolução mais rápida da doença, provavelmente pela baixa adesão ao tratamento associada ao enfraquecimento do sistema imunológico. Há também relatos de potencialização da neurotoxicidade do HIV entre usuários de cocaína.

O uso de tabaco aumenta o risco de acidente cardiovascular e infarto, sobretudo nas pessoas que fazem uso de antirretrovirais, já que muitos destes causam dislipidemia. O fumo também pode acelerar doenças como a pneumonia e está relacionado a 90% dos casos de câncer de pulmão. Além disso, pacientes que fumam apresentam menor CD4, maior carga viral, baixa adesão aos antirretrovirais e mais sintomas de depressão do que aqueles que não fazem uso de tabaco.

Desse modo, é importante que os profissionais de saúde abordem o consumo de álcool e outras drogas durante as consultas. Os pacientes devem receber orientação sobre a influência do consumo dessas substâncias no CD4 e na carga viral, além dos possíveis riscos de interação com os antirretrovirais. Além disso, os pacientes devem ser informados sobre os efeitos do álcool na adesão ao tratamento e a potencial hepatotoxicidade do seu uso concomitante a ARV, particularmente se o paciente for coinfectado com HCV ou HBV.

Principais interações entre os ARV e drogas

Abacavir

Didanosina

Indinavir

Álcool

Atazanavir

Sedativos (midazolam, triazolam)

Antidepressivos tricíclicos

Efavirenz

Álcool

Sedativos

Barbitúricos

Indinavir

Ecstasy

Sedativos (diazepam, triazolam)

Lopinavir

Ecstasy

Sedativos (midazolam e triazolam)

Anfetaminas

Nevirapina

Sedativos (clonazepam)

Ritonavir

Ecstasy

Quetaminas

Barbitúricos

Ritonavir

Sedativos (alprazolam, clonazepam, doxepam, lorazepam, temazepam, triazolam, oxazepam, diazepam, e proxicam)

Antidepressivos (fluoxetina, sertralina e paroxetina)

Anfetaminas

Saquinavir

Nelfinavir

Ecstasy

Sedativos (midazolam e triazolam)

Além disso, os profissionais de saúde também devem trabalhar com controle de danos associados ao uso de álcool e drogas. Disponibilizar agulhas e seringas para usuários de drogas injetáveis diminui o risco de transmissão e reinfecção pelo HIV e outras doenças. Orientar os pacientes usuários de crack a não compartilhar cachimbos diminui o risco de transmissão e contaminação pelas hepatites B e C. Incentivar e disponibilizar o uso de preservativo diminui o risco da prática de sexo sem preservativo sob o uso de álcool e outras drogas, muito comum nessa população. A adoção dessas práticas pelos profissionais de saúde contribui para a redução do risco de transmissão e reinfecção da doença em PVHA que usam álcool e outras drogas.

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Revisões:

  1. 21/02/2014 - 17:38
    O título foi alterado de 4. Avaliação neuropsiquiátrica para 4. Avaliação neuropsiquiátrica.