CAPÍTULO XVIII

8. NORMAS ÉTICAS DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO PAULO - cremesp

PARECER DE 3 DE MAIO DE 1988 ⁴

Aids e Ética Médica.

I -Introdução

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) vem, em face de suas características, causando uma série de modificações que se manifestam nos diversos planos da realidade.

Problema de ordem mundial, não se pode vê-lo circunscrito a algumas regiões do mundo ou a determinado segmento da população humana: é algo que nos afeta a todos, de algum modo.

Evidentemente, tendo em vista estes aspectos, não poderia deixar de trazer à tona várias questões de natureza ética. Em outras palavras, a eclosão da aids passou a exigir de todos nós reflexões acerca de nosso comportamento. E, particularmente, no que toca à conduta do profissional da área de Saúde, veio impor a abordagem, sob o ponto de vista ético, das situações novas trazidas ao dia-a-dia pela moléstia.

Este trabalho visa ao enfoque de algumas das facetas da questão, voltando-se basicamente para a atuação do médico nos diversos níveis em que ele poderá se deparar com problemas surgidos com o advento da aids. Não têm os autores a veleidade de esgotar o assunto, vez que acreditam se acharem defronte de um tema cuja dinâmica evolutiva é acelerada e diante do qual se impõe constante reciclagem.

Entretanto, se de alguma forma este estudo puder ajudar a melhorar a qualidade da relação médico-paciente, as condições de vida daqueles atingidos pela aids e as condições de trabalho do profissional médico envolvido na luta contra esta doença, terá alcançado o seu objetivo.

Por fim, acreditamos que, assim agindo, cumpre o Cremesp o seu dever de procurar fazer da Ética Profissional algo efetivamente vivo e presente em nosso cotidiano.

• Nota: Toda a abordagem feita neste trabalho é fundamentada nas normas éticas vigentes, em especial nas constantes do Código de Ética Médica, que se acha em vigor desde sua publicação no Diário Oficial da União de 26 de janeiro de 1988. Este, quando necessário for, será citado pela sigla CEM, seguido dos números correspondentes aos artigos que contêm as disposições às quais o texto faz alusão.

O presente Parecer está em fase de atualização, face a evolução do assunto em apreço.

II - Aids e Discriminação

Com o advento da Aids nestes últimos 10 anos, experimentou o mundo o recrudescimento de posturas obscurantistas e discriminatórias contra alguns grupos sociais que têm sido identificados como susceptíveis em maior grau à aquisição da doença. Imaginam aqueles que defendem a hostilidade contra tais grupos que, assim agindo, conseguirão aumentar sua segregação e, por conseqüência, obter a circunscrição da doença a faixas controláveis.

Na verdade, tal postura traduz tão-somente a intolerância experimentada em face de comportamentos que se consideram indesejáveis. Em outras palavras, o que se deseja combater, assim, não é a doença, mas o comportamento.

Não há nenhum fundamento científico na conduta que preconiza a segregação dos chamados grupos de risco como forma de se controlar a expansão da doença. Todos os trabalhos que têm sido produzidos apontam para a necessidade de se obter do paciente infectado pelo vírus da aids, sobretudo, a colaboração e ter para com ele respeito e consideração. Somente assim, compreendendo-se na medida do possível a enorme variedade de fatores que presidem, nos planos existencial, afetivo e social, as relações entre cada indivíduo e o mundo que o cerca, pode-se obter uma situação favorável ao encaminhamento adequado das alternativas de abordagem dos problemas que surgem em função da doença.

Nesse sentido, é fundamental que o médico busque desvencilhar-se, sempre, de preconceitos que possam estar vinculados à sua postura profissional. Para isso, a questão ética apresenta-se em duas vertentes:

1. Deve o médico ter presente a natureza de sua profissão e, principalmente, sua finalidade (CEM, 1^o, 2^o e 6^o);

2. Deve o médico buscar a mais ampla informação possível acerca daquilo que vai cuidar, não só fundamentando cientificamente sua conduta, mas tendo em vista também que o conhecimento é o caminho para a eliminação do preconceito (CEM, 2^o e 5^o).

Assim agindo, estará o médico dando o mais importante passo para assumir seu papel no combate à doença.

III - Relação Médico-Paciente

A abordagem dos aspectos éticos que envolvem a relação médico-paciente pode ser desdobrada de várias formas. Tentaremos apontar aquelas que envolvem mais freqüentemente dúvidas quanto à conduta a ser adotada.

a) Recusa do paciente

Pode o médico, no âmbito da clínica particular, recusar seus serviços profissionais a quem não deseje como paciente, ressalvadas as situações em que está obrigado a atender ausência de outro médico no local, em casos de urgência, ou quando sua negativa puder trazer danos irreversíveis ao paciente (CEM, 7^o e 58). Entretanto, se o médico mantiver relação de trabalho como entidade pública ou privada que se dispõe a receber casos de determinada natureza, não poderá ele se recusar a atendê-los, posto que há prévios compromissos entre médico e instituição e entre instituição e usuário que hão de ser respeitados, sob pena de ser desarticulado um sistema de atendimento. Em contrapartida, poderá sempre o médico exigir de tais instituições condições dignas de exercício da profissão, o que engloba, entre outros fatores, mecanismos de proteção individual e coletiva que encontrem fundamento no conhecimento científico disponível à respeito (CEM, 3^o, 14, 22 e 23). Ressalte-se, a propósito, que cabe ao médico em posição de chefia nestas instituições o dever de atuar no sentido de que tais condições sejam oferecidas aos colegas que nelas trabalhem (CEM 14 e 17).

b) Respeito ao paciente

Desnecessário enfatizar a importância do respeito ao paciente no que toca, principalmente, à sua dignidade.

Não nos esquecendo de que esta apresenta várias facetas, há que se ter em mente a enorme carga emocional que se vincula à condição de infectado pelo HIV. Assim, a cada momento devemos ter clareza que quando nos encontramos diante deste tipo de doente, achamo-nos em face de alguém fragilizado pela própria condição e até hostilizado por isso. Deve o médico procurar agir de forma a atenuar esse sofrimento, visando restaurar no paciente, na medida do possível, o respeito próprio, e propiciar-lhe condições dignas de existência (CEM, 1^o 2^o e 6^o), resguardando sempre seu pudor (CEM, 63).

Lembremos aqui a necessidade de se informar amplamente o paciente acerca de suas condições e perspectivas, a fim de que possa exercer plenamente o direito de tomar decisões pessoais, incluídas aqui aquelas que dizem respeito ao seu bem-estar (CEM, 56 e 59). Enfatizamos também o cuidado de que se deve acercar o médico quando revelar o resultado de exames ao paciente, assegurando-se de comprovações antes de dar qualquer informação precipitada que lhe possa causar sofrimento desnecessário (CEM, 59). Além disso, caso o médico responsável pela revelação de tal resultado não seja especialista no assunto e, como tal, sinta-se pouco à vontade em cuidar desse tipo de patologia, deverá ele proceder ao encaminhamento do paciente a um serviço especializado, onde este possa receber orientação e acompanhamento adequados (CEM, 29 e 57).

c) O Abandono do paciente

Não poderá o médico abandonar o paciente do qual tenha iniciado tratamento, a não ser que tenham ocorrido fatos que possam prejudicar a relação médico-paciente ou o desempenho profissional. Em qualquer caso, comunicação prévia terá de ser feita ao paciente ou seu responsável legal, devendo o médico se assegurar da adequada continuação da assistência que vinha sendo prestada àquele (CEM, 61, caput, parágrafo 1^o).

Tal orientação aplica-se mesmo no caso de ser a doença crônica ou incurável (como é presentemente a aids), não podendo o médico abandonar o paciente, a não ser que haja justa causa. Deve o médico, portanto, prosseguir no atendimento ao paciente dessa espécie, ainda que seja apenas para lhe atenuar o sofrimento físico ou psíquico (CEM, 61, parágrafo 2^o).

d) Sigilo profissional

O sigilo tutelado pela norma é que aquele que pertence ao paciente. Base da confiança que deve reger a relação profissional, é fundado nele que o paciente revela ao médico aspectos de sua privacidade essenciais ao perfeito equacionamento do problema. Além daqueles que o próprio paciente expõe, por meio de sua ação, o médico toma conhecimento de outros pormenores que pertencem exclusivamente ao âmbito do recato pessoal. Se tais não fossem obtidos pelo médico, certamente ele estaria impedido de exercer seu mister. Todavia, não tem o médico o direito de revelar a outrem aquilo que sabe a respeito de seu paciente, sob pena de comprometer irremediavelmente a qualidade da relação profissional.

Aquilo que pertence à esfera da intimidade de cada um de nós assim deve permanecer, a não ser que seu titular não o deseje. O segredo médico, portanto é a proteção de que dispõe o paciente para que nada que seja estritamente pessoal chegue ao conhecimento de terceiros em sua anuência (CEM, 102).

O indivíduo infectado pelo HIV evidentemente não está excluído dessa proteção. Cabe aqui examinar algumas situações especiais.

1. Pode o paciente desejar que sua condição não seja revelada sequer a seus familiares. Tal desejo deverá ser respeitado, vez que mesmo os familiares são exteriores à relação médico-paciente. Muitas vezes, a equipe de saúde, e o médico em particular, podem ser submetidos a fortes pressões advindas de familiares e amigos do paciente, visando a obtenção da verdade dos fatos. Esse comportamento surge em função da perplexidade que a conduta médica e os dados da evolução clínica eventualmente geram em quem desconhece o diagnóstico de base. Nessas circunstâncias, é lícito solicitar ao paciente que designe uma pessoa que pertença ao círculo familiar ou ao círculo de amizade para que seja ela corretamente informada e, assim, possa servir de elo de ligação entre aqueles e a equipe de saúde. Todavia, se o paciente recusar a autorização para isso, o sigilo deverá ser mantido, por maiores sacrifícios que tal conduta possa implicar, tanto para o médico como para os demais profissionais de saúde ligados ao caso (CEM, 102, caput). Ressalte-se que esta proibição de quebra do sigilo persiste mesmo após a morte do paciente (CEM, 102, parágrafo único);

2. Quanto aos comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de drogas endovenosas, há a necessidade de se buscar a colaboração do paciente no sentido de revelá-los ao médico quando factível o rastreamento epidemiológico. Haverá aqui, nessas condições, possibilidades de ruptura de sigilo plenamente justificada, posto que se está a proteger bens de maior relevância que o bem-estar individual quais sejam, o bem-estar social e a saúde (e mesmo a vida) de outras pessoas - tem-se aqui em vista o conceito de legítima defesa (CEM, 102). Em nosso meio, infelizmente, as condições práticas para a realização do rastreamento de comunicantes, mesmo por parte dos órgãos públicos aos quais cabe essa tarefa, têm sido mínimas ou ausentes. Quando ele for efetuado, no entanto, será dever do médico, bem como dos demais membros da equipe encarregada dessas atividades, usar do máximo cuidado a fim de impedir a disseminação de informações relativas ao paciente para além dos limites daquilo realmente necessário, evitando-se, destarte, transtornos de ordem pessoal para este (CEM, 14, 44, 102, 107 e 108);

3. A revelação aos comunicantes de determinado paciente que este se encontra na condição de infectado pelo HIV deve ser feita com a concordância e a colaboração deste. Todavia, havendo a recusa do paciente nesse sentido, é lícita a iniciativa do médico em informar o comunicante contra a vontade daquele pelas mesmas razões acima expostas - o que se está a proteger se sobrepõe aos motivos pessoais do paciente, ocorrendo, assim, justa causa (CEM, 102). Isso vale também, é importante destacar, para futuros comunicantes - típico é o caso de paciente infectado pelo HIV que, pretendendo se casar, deixa de revelar a seu futuro cônjuge sua condição. Nessas circunstâncias, sendo infrutíferos os esforços no sentido de convencer o paciente a tomar a iniciativa de informar o seu futuro consorte quanto à realidade dos fatos, deverá o médico proceder a tal medida, que se impõe em função do perigo iminente, configurando-se ato de legítima defesa (CEM, 102);

4. O segredo há de ser quebrado no que concerne à informação devida pelo médico às autoridades sanitárias. Assim, no caso do Estado de São Paulo, estão os médicos obrigados a notificar, à Secretaria de Estado da Saúde, todos os casos com suspeita clínica ou diagnóstico confirmado de AIDS; os casos com sorologia positiva para anticorpos anti-HIV que não apresentam quadro clínico não deverão ser notificados, exceção feita aos doadores de sangue soropositivos - em relação a estes, a notificação é exigida em face das medidas que hão de ser adotadas pelos órgãos de vigilância epidemiológica. Ressalte-se, a propósito, que em outros países a notificação obrigatória é extensiva também a casos de soropositividade em doadores de órgãos ou tecidos, bem como em doadoras de leite. Não haverá, pois, ilicitude na revelação de segredo nas circunstâncias apontadas, vez que estará o médico agindo no estrito cumprimento de dever legal, o qual atende, por seu turno, o interesse da coletividade (CEM, 120 14, 44 e 102).

IV - Aids e Instituições

Cremos ser importante que se trate da questão que envolve a aids e alguns tipos de instituições. Evidentemente, aqui não serão esgotadas as possibilidades de problemas relativos ao assunto; parece-nos, entretanto, desejável que verifiquemos alguns deles, que freqüentemente têm sido suscitados. Faremos a abordagem de acordo com o tipo de instituição em que eles se manifestam.

a) Estabelecimento de assistência médica

Têm sido apontada a possibilidade de alguns estabelecimentos, notadamente de assistência médica hospitalar, recusarem o atendimento de indivíduos infectados pelo HIV. A questão da recusa aqui, mutatis mutandis, se coloca na mesma perspectiva que a da recusa do paciente pelo médico; poderá a instituição recusar o atendimento desde que efetivamente não disponha de recursos para tal, não se destine a esse específico tipo de atividade ou clientela e haja na localidade outro estabelecimento em condições de fazê-lo. Evidentemente, lembramos que na situação de urgência não se poderá recusar o atendimento, posto que haveria omissão de socorro (CEM, 7^o e 58).

No trabalho em equipe que se desenvolve em tais estabelecimentos destacam-se duas importantes medidas:

1. O acesso à ampla informação acerca da doença, suas características e manifestações, possibilidades de tratamento, meios de prevenção etc. É imperioso que tal conhecimento seja difundido a fim de que se possa evitar problemas advindos da ignorância dos fatos (discriminação, preconceito, conduta inadequada ou errada em face do paciente, utilização indevida de instrumentos e materiais, proteções individual e coletiva insuficientes ou inexistentes etc.). A segurança da equipe multiprofissional depende fundamentalmente desse processo de estudo da doença e tudo a ela relacionado, o qual deve ser constante, possibilitando a todos contínua reciclagem (CEM, 14, 17 e 18);

2. O fornecimento de condições adequadas de trabalho, o que engloba o acesso a meios de proteção individual e coletiva. Destacam-se aqui a criação de rotinas e procedimentos, o uso de equipamentos de proteção e o estabelecimento de programas de treinamento e de supervisão (CEM, 14, 17 e 18).

Devem os médicos nas instituições transmitir aos demais membros da equipe multiprofissional as informações necessárias ao correto atendimento do paciente e a precaução a ser adotada. Não há, nestas circunstâncias, quebra de sigilo, vez que o trabalho da equipe é extensão da ação do médico e seus membros estão igualmente presos à guarda das informações obtidas, preservando-se, assim, a intimidade e o recato do paciente (CEM, 11 e 107).

Tem sido levantada a possibilidade de virem alguns estabelecimentos a instituir a obrigatoriedade da realização de testes para detecção de soropositivos para aqueles que desejam neles se internar. Os defensores de tal procedimento alegam que, com isso, poderiam melhor orientar o atendimento e o trabalho da equipe multiprofissional. Se tivermos em mente o bem-estar do paciente e a proteção da equipe, não encontramos objeção sob o ponto de vista ético, vez que se visa à saúde do ser humano; entretanto, verificamos nesse método pouca praticidade; melhor preparar a equipe a fim de agir com segurança com qualquer paciente, mencionando-se também as limitações até aqui existentes dos exames laboratoriais disponíveis (nem todos os portadores do HIV seriam identificados). Além disso, a medida, se mal implementada, poderia ensejar o surgimento de posturas discriminatórias, o que, evidentemente, é reprovável (CEM, 1^o, 2^o, 14 e 18).

Por fim, mencione-se a responsabilidade que deve ser assumida por todos aqueles que ocupam funções de direção e chefia, aos quais cabe não só zelar pelo bom desempenho ético e profissional daqueles que militam na instituição, mas cuidar de lhes fornecer condições adequadas para que esse trabalho possa ser satisfatoriamente desenvolvido. Inclui-se aqui o importante papel a ser desenvolvido pela Comissão de Ética Médica na contínua busca da observância plena dos preceitos éticos que norteiam o exercício da profissão (CEM, 17, 18, 19, 22 e 85).

b) Estabelecimentos de atividade hemoterápica

Importante papel no controle da doença deve ser desempenhado por estabelecimentos onde se exerça qualquer tipo de atividade hemoterápica. Os significativos números que apontam à transmissão transfusional como a responsável

por grande número de casos da doença ensejaram medidas, por parte do Estado, visando á redução do coeficiente de incidência da aids produzida por esse mecanismo.

Tivemos no Estado de São Paulo a aprovação da Lei n^o 5.190, de 20 de junho de 1986, que estabelece a obrigatoriedade da realização de testes sorológicos para detecção do HIV no material colhido para transfusões de sangue e/ou derivados em hospitais, bancos de sangue, maternidades e centros hemoterápicos.

Recentemente, a medida passou a ser de âmbito nacional com a aprovação da Lei Federal n^o 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que impõe a obrigatoriedade da realização de testes que têm por fim evitar a propagação da aids, hepatite B, sífilis, malária e doença de Chagas.

Em face de tais normas, está o médico que atua nesses estabelecimentos obrigado à observância delas, que são de capital importância no esforço para controle e diminuição das taxas de incidência da doença (CEM, 14 e 44).

Reafirmamos aqui a necessidade de se informar ao doador o resultado do teste sorológico, bem como dos desdobramentos possíveis em face do encontrado (CEM, 46, 48 e 59).

c) Estabelecimentos prisionais

A questão da aids no âmbito dos presídios, cadeias públicas, delegacias, etc. traz à baila um assunto delicado e polêmico, qual seja, o precário estado dos estabelecimentos prisionais e as condições de atendimento neles existentes.

De nada adiantará a adoção de medidas de identificação de portadores do HIV entre aqueles que ingressam no sistema prisional se, efetivamente, não se puder desenvolver um atendimento subseqüente adequado e que respeite a dignidade da pessoa. Tal procedimento, tendo-se em vista as atuais condições do sistema, poderá servir para aumentar a estigmatização dos portadores do HIV, expondo-os a riscos de segregação ou mesmo hostilização. Além disso, há que se pensar na melhoria dos serviços de saúde hoje disponíveis no âmbito de tais estabelecimentos, sabidamente precários em termos de recursos (CEM, 1^o/ 2^o, 6^o, 47 e 53).

As condições peculiares existentes nos presídios impõem que sejam adotados programas educacionais, dirigidos à população carcerária e aos funcionários de tais instituições, com o objetivo de reduzir, na medida do possível, o risco de aquisição da doença (CEM, 1^o, 2^o, 6^o e 12).

Finalmente, devemos ter em conta de que cabe ao Estado zelar pela preservação da integridade e da dignidade daqueles que se encontram recolhidos ao sistema prisional. Ao médico que atua em tais instituições, por seu turno, é atribuída parte dessa responsabilidade, devendo este, portanto, empregar o melhor de si para que tal escopo seja atingido (CEM, 1^o, 2⁹,14, 22, 44 e 5 3).

V - Aids e Medicina do Trabalho

Diversos problemas surgiram no âmbito de empresas a partir do recrudescimento da incidência da aids.

Cremos ser oportuno o exame daqueles que amiúde têm sido levantados.

Preocupada com a disseminação da doença e com as repercussões que poderiam ocorrer em relação à produtividade, parcela do empresariado passou a exigir dos serviços de Medicina do Trabalho medidas que, acreditavam, poderiam limitar ou impedir que portadores do HIV pertencessem aos quadros de funcionários de suas empresas. Procedimentos tais como realização de testes sorológicos em exames pré-admissionais, exigência da realização de testes sorológicos para os funcionários das empresas, demissão de portadores do HIV, envio da relação de portadores do vírus aos empregadores, etc., vieram a ser solicitados dos médicos do trabalho, criando evidentes conflitos com a conduta eticamente aceitável nessas circunstâncias.

Não há justificativa técnica ou científica para a realização indiscriminada de exames sorológicos. Além de suas notórias limitações no presente, relativamente aos resultados obtidos, não há razão para que o soropositivo seja discriminado profissional mente (a não ser que haja relação direta da atividade a ser desempenhada e as formas de transmissão conhecidas). A integração ao trabalho reduz a marginalização e as dificuldades que o portador do HIV experimenta em face da sociedade. Vale lembrar que a demissão de trabalhadores infectados pelo HIV, além de inaceitável dos pontos de vista científico, ético e humano, pode trazer reflexos negativos para a sociedade em seus esforços para conter esta epidemia. É óbvio que, privados de seus empregos e, muitas vezes, por conseqüência, também de assistência médica e de condições dignas de existência, poderão alguns portadores do HIV se encaminhar justamente para atividades que os tornarão mais perigosos no tocante à disseminação da infecção - prostituição, tráfico e consumo de drogas, comércio de sangue etc.

É evidente que o empregador é livre para contratar quem desejar. No entanto, excetuadas as situações já mencionadas, a exigência do teste sorológico nos exames pré-admissionais é descabida e discriminatória, não devendo o médico, neste caso, contribuir para que esta conduta prevaleça (CEM, 1^o, 12 e 47).

Igualmente não se justifica, nas mesmas condições, a exigência de tais testes para funcionários de qualquer empresa. Seria discriminação absurda, além de forma de burlar as normas de proteção ao trabalhador, marginalizando aquele que poderia vir a precisar do apoio do empregador e criando entraves para a adequada assistência médica e previdenciária (CEM, 1^o, 12 e 47).

Fato mais grave se configura quando alguma empresa realiza esses exames sem conhecimento e consentimento dos funcionários. Além da inadequação de procedimento, já apontada, ocorre a realização de ato médico sem a autorização do paciente, o que constitui flagrante violação das normas éticas (CEM, 56 e 59). Deve o médico, antes da realização de qualquer ato, informar ao paciente acerca de seu significado, finalidade e repercussões, para que o paciente possa livremente decidir sobre ele, autorizando ou não sua concretização. A não ser em casos de iminente perigo de vida, ao médico é vedado desrespeitar o direito de decisão do paciente quanto à execução de práticas diagnósticas e terapêuticas (CEM, 56).

Outro ponto polêmico é aquele referente à informação devida pelo médico ao empregador. Alguns destes, acreditando ter este direito, têm exercido pressão sobre os médicos de suas empresas a fim de que lhes sejam fornecidos nomes de funcionários soropositivos (no caso da realização de testes sorológicos). Tal fato configura ilicitude por se constituir em

invasão indevida da esfera da privacidade de outrem; o médico que, cedendo a tais pressões, concede estas informações, viola, nessas circunstâncias, o sigilo profissional, posto que este procedimento não configura nenhuma das hipóteses de exclusão de ilicitude (legítima defesa, estado de necessidade, estrito cumprimento de dever legal ou exercício regular de direito).

Cabe informar ao empregador tão-somente a aptidão ou não, temporária ou permanente, para o desempenho de determinada função, do funcionário submetido ao exame médico. Tudo o mais que o médico souber terá sido obtido em confiança, no âmbito da relação profissional e tutelado, portando, pelo instituto do sigilo médico que, como vimos, pertence exclusivamente ao paciente. As medidas decorrentes do que souber o médico através do seu trabalho e que constituírem atos privativos de sua profissão deverão ser apenas por ele tomadas, sendo oportuno lembrar que o Código de Ética Médica é inequívoco quanto ao papel autônomo e independente que lhe é atribuído nesse contexto - não pode ele se submeter a quaisquer tipos de injunções que possam prejudicar a relação médico-paciente (CEM, 8^o, 11, 12, 102 e 105).

É desejável ressaltar que todas as informações obtidas pelo médico hão de ser transmitidas ao paciente, com exceção dos casos em que tal comunicação possa lhe provocar algum dano, situação em que aquela terá de ser feita a alguém que legalmente possa se responsabilizar pelas medidas subseqüentes. Assim, na hipótese de realização dos testes sorológicos, deverá o médico explicar ao paciente seu significado e as possibilidades disso decorrentes, orientando-o, eventualmente, quanto aos procedimentos que poderão ser adotados (CEM, 59).

VI - Aids e Pesquisa

Em nada diferem as normas referentes à pesquisa médica tocante à aids em relação à feita em outros campos. Tais regras acham-se contidas na Declaração de Helsinque, cuja redação atualizada foi aceita pelo Conselho Federal de Medicina através da Resolução CFM n^o 1.098/83, achando-se portanto, em vigor; encontram-se também consubstanciadas no CEM em seus artigos 122 a 130. A aplicação dessas normas dependerá, evidentemente, de cada caso particular, melhor dizendo, de cada projeto.

Em alguns países em que se produz ciência de ponta tem havido pressões de setores da sociedade, inclusive de meios científicos, para que sejam suprimidas algumas das etapas habitualmente observadas na investigação científica realizada com rigor metodológico, principalmente no que concerne a novos medicamentos potencialmente úteis, em face da gravidade extrema e da incurabilidade da aids. Há, no entanto, consenso dos especialistas quanto a que essa conduta deva ser evitada, pelos prejuízos potenciais que implica; ocorre unanimidade, também, com relação à constatação de que é necessário reduzir-se ao máximo o obstáculo representado pela existência de entraves burocráticos que dificultam, ou mesmo impedem, o estudo e a comercialização de novas drogas utilizáveis nesse contexto — elas representam esperanças de menor sofrimento para pacientes com aids e de prevenção de novas infecções, principalmente entre aqueles pertencentes aos chamados grupos de risco.

É importante enfatizar a importância do caráter voluntário da participação humana na pesquisa, da possibilidade de desistência a qualquer tempo, da ampla informação devida no que se refere aos propósitos, significados, procedimentos e conseqüências, sem falar no acompanhamento constante a ser efetuado pelo pesquisador visando a evitar quaisquer danos ou sofrimentos ao paciente. Em suma, não se pode perder de vista o primeiro dever do médico, que é o de zelar pela saúde e pelo bem-estar do ser humano (CEM, 1^o e 2^o).

Muito se espera da atividade de pesquisa no que concerne à AIDS pois é dela, fundamentalmente, que depende a perspectiva de progresso, quer no conhecimento da doença propriamente dita, quer nas formas de prevenção e tratamento. Entretanto, este avanço não se poderá dar à custa do sacrifício da dignidade ou da integridade, em qualquer nível, de seres humanos, posto que, se isso ocorresse, a Medicina estaria perdendo a própria razão de existir.

Conselho Regional de Medicina de São Paulo

Cons. Antônio Ozório Leme de Barros

Cons. Guido Carlos Levi

Processo Consulta n^o 1.854-47, de 12 de dezembro de 1988 ⁵

Como deve proceder o médico aidético.

O Dr. J.J.M. solicita esclarecimentos quanto à conduta a ser tomada face a existência de médico aidético no corpo clínico de entidade hospitalar.

Essa situação exposta pelo consulente certamente irá se repetir inúmeras vezes diante da crescente incidência da aids.

Os especialistas brasileiros e mesmo autoridades internacionais em Moléstias Infecciosas, Saúde Pública e aids não têm posição formada sobre o assunto.

O Center of Disease Control de Atlanta, USA, em sua publicação ressalta que a atividade do médico contaminado pela aids deve ser estudada caso a caso pelo responsável da instituição em que ele trabalha e recomenda o afastamento de atividades que possam ser de maior risco de contaminação de pacientes, como a realização de atos invasivos.

Em nível nacional, de maneira informal, as informações veiculadas são que "em princípio, o médico pode continuar em suas atividades normais, assim como qualquer outro trabalhador portador do vírus da aids". Essa posição é justificada por "não existir transmissão de aids no contato social e somente pelo sangue ou contato sexual". O vírus porém é encontrado em outras secreções orgânicas sem que se conheça até o momento o potencial de contaminação nessas secreções e, se existir, ainda não tem certamente valor epidemiológico.

Por outro lado, quando o vírus é detectado em um paciente, os mesmos especialistas e autoridades assumem, em grau variável, posições diversas. Alguns recomendam, na internação do paciente, isolamento, uso de material descartável em todos os níveis, processos de tratamento especial do material utilizado pelo paciente e intensas medidas de proteção individual no manuseio do paciente e de suas secreções.

⁵ aprovado na 1.328a Reunião Plenária, realizada em 12/12/88.

Outras posições são mais brandas, havendo alguns que até aceitam que os cuidados sejam os mesmos recomendados para os pacientes não infectados diante do "baixo risco de contaminação".

Os médicos, os hospitais e outros profissionais da área de Saúde têm assumido posições diversas. Alguns Hospitais tentam evitar a internação de portadores de aids, outros exigem condições rígidas de isolamento e proteção individual. Outros são ainda mais tolerantes, pois pouco exigem em técnicas de isolamento e deixam as medidas de proteção individual a critério de cada profissional, oferecendo somente os equipamentos necessários. Os médicos e outros profissionais de Saúde assumem a mesma variabilidade de posições: alguns se negam a atender pacientes contaminados, outros só o fazem com medidas de proteção individual extremas e há aqueles que os manuseiam sem o menor cuidado especial.

Diante dessa situação indefinida, podemos considerar que:

1. Do ponto de vista técnico, no estado atual do conhecimento da aids, não existe obrigatoriedade de afastamento do médico ou de outro profissional da Saúde de suas atividades se for portador do vírus da aids; recomenda-se não realizar processos invasivos que, de forma acidental, possam lhe provocar ferimentos e, assim, expor o paciente ao risco de contaminação.

2. Do ponto de vista psicossocial, o grande trauma ocasionado pela aids justifica implantação de medidas rigorosas, visando bloquear todo e qualquer meio possível de contaminação, como vem ocorrendo na área de sangue e hemoderivados e em algumas condutas hospitalares já citadas. Diante dessa visão, não seria adequado o médico ou outro profissional de saúde contaminado pela aids continuar tratando de pacientes, principalmente se estes já apresentarem outras deficiências, o que os tornam mais vulneráveis;

3. Do ponto de vista dos direitos individuais, os médicos, outros profissionais e estruturas de saúde podem se recusar a atender portadores de aids, salvo em caso de urgência (artigo 7^o CEM). Também é direito do paciente recusar o atendimento por profissionais portadores de aids. Entretanto, essa informação só poderá ser fornecida pelo profissional portador da doença ou mediante sua autorização, sob pena de quebra de sigilo médico;

4. Do ponto de vista ético, o médico portador de aids, considerando os aspectos psicológicos e os direitos dos pacientes, mesmo convicto de que não há perigo de contaminação, deverá, por decisão pessoal, evitar contatos diretos com o paciente. Os superiores hierárquicos dos médicos nessas circunstâncias deverão oferecer orientações e oportunidades para que os mesmos continuem o exercício da profissão em áreas compatíveis com a situação (art. 17 e 18 CEM).

Até que os conhecimentos científicos avancem e permitam uma definição clara das autoridades técnicas e publicação de normas técnicas pelas autoridades administrativas, não poderá este Conselho, baseado no CEM e nas normas que regulamentam o exercício da medicina, definir a questão formulada na presente consulta.

Essas considerações visam unicamente orientar as condutas a serem tomadas pelo médico portador do vírus da aids e pelo médico encarregado da chefia, que deverão se pautar na compreensão, responsabilidade e respeito mútuo.

Caso a decisão do médico portador do vírus seja prosseguir na sua atividade normal de clínico ou cirurgião, pode o diretor clínico, responsável pela instituição, não permitir total ou parcialmente a atividade do médico. Ou ainda, exigir meios de proteção mesmo que sua decisão seja considerada excesso de zelo em proteção dos pacientes, tendo em vista a responsabilidade de sua instituição.

Isto não significa que o diretor poderá afastar ou demitir o médico contaminado, mas, obrigatoriamente, deverá utilizar todos os esforços no sentido de readaptá-lo em funções adequadas a seu conhecimento, experiência e situação clínica.

Caso o diretor clínico permita a atividade do médico contaminado, não estará infringindo nenhuma norma médica, mas não estará isento de ser responsabilizado por hipotético caso de contaminação que possa vir a ocorrer ou por outras ocorrências de caráter técnico ou ético.

Este é o nosso parecer, SMJ.

conselho regional de medicina de são paulo

Cons. Luiz Gastão Mange Rosenfeld

Processo Consulta n^o 18.228/89, de 18 de setembro de 1989 ⁶

O Médico do Trabalho e a AIDS.

O Dr. M.R.G.P. questiona ao Cremesp a aplicação da portaria do Ministério da Saúde n^o 236 de 02/05/85, que orienta as medidas de proteção no manuseio de aidéticos.

Questiona também a conduta ao relacionamento com indivíduos de grupo de risco, bem como a orientação de não se executar exames em massa para a detecção de portadores de HIV.

Muitas dúvidas existem com relação à aids, envolvendo aspectos técnicos, éticos e sociais. As condutas recomendadas pelo Ministério da Saúde, pelo Cremesp e pelas diversas autoridades médicas da área têm se pautado na prudência, procurando sempre preservar o indivíduo e a coletividade.

⁶ Aprovado na 1.3620^a Reunião Plenária, realizada em 18/09/89.

Diferentes orientações têm sido adotadas em diversos países por influência das características do comportamento social e também pelo comportamento epidemiológico local.

A pertinência das questões levantadas pelo consulente demonstra a dificuldades de aplicabilidade de normas genéricas e, também, a assistência de muitas dúvidas com relação a fatos cientificamente aceitos, sobre a transmissão da aids.

Respondendo especificamente as perguntas do consulente opinamos:

1. "Como justificar para a empresa que o paciente deve mudar de função (no caso de atividade que exponha a risco)?"

O médico da empresa pode recomendar a mudança de função aos administradores justificando-a, simplesmente, por razões de saúde sem nenhum esclarecimento diagnóstico, para não ocorrer quebra do sigilo médico.

2. e 3."Como proteger os médicos e enfermeiros no atendimento de funcionário HIV positivo com tosses?"

As medidas de proteção individual com máscaras, óculos etc., constantes da instrução do Ministério da Saúde são aplicáveis às unidades hospitalares no manuseio de pacientes com aids doença e não no caso de portadores assintomáticos que podem conviver sem risco de contaminação no ambiente de trabalho. Não se justifica, portanto, medidas de exceção mas, somente, as de cuidados genéricos de higiene e práticas aplicáveis ao atendimento de qualquer paciente.

4. "O que fazer com outros funcionários que se enquadram no grupo de risco e que, porventura, existam na empresa? Nada?"

Os funcionários do grupo de risco, assim como todos os funcionários da empresa devem ser orientados pelo departamento médico quanto às medidas de profilaxia do contágio da aids. A única medida universalmente aceita para combater a epidemia da aids é a campanha educativa para evitar novas contaminações da população, seja ela de grupo de riscou ou não. Nesta atividade cabe um papel destacado ao médico de uma empresa liderando o processo educativo e servindo de orientador individual nos casos de dúvidas dos funcionários.

A proposição de exames em todos os funcionários, bem como no processo de admissão tem vários adeptos, mas a maioria das autoridades não a aceitam pelo fato dos mesmos não serem considerados válidos na profilaxia. Quando há manifestação individual de vontade na realização de teste, o médico da empresa deve encaminhar o funcionário para a execução de exame, mantendo o sigilo médico quanto ao resultado.

5. "A preocupação de não discriminar o aidético não nos aflige, pois não queremos colocar em risco a saúde e a vida de todos na empresa. Afinal, é notório os casos de aidéticos que procuram, deliberadamente, contaminar outras pessoas.

Mas se não existe certeza absoluta quanto aos meios de transmissão da doença para que, então, o Ministério da Saúde iria recomendar o uso de máscaras?"

Não. Não existe nenhum dado epidemiológico que sugira a hipótese de que o convívio no trabalho ou social com indivíduos portadores do HIV possa levar à contaminação. A hipótese da contaminação deliberada não é notória e indivíduos com conduta anti-social devem ser identificados e encaminhados a tratamento adequado.

6. "Como justificar para a empresa a adoção de todas essas medidas?"

Cabe ao médico da empresa demonstrar a seus diretores a importância da aids e suas características epidemiológicas, a fim de convencê-los a investir em medidas educativas com finalidades profiláticas e, também, a adequar as atividades dos portadores do HIV, bem como proporcionar os meios de tratamento àqueles que vierem a desenvolver a doença, sem discriminação e com o máximo respeito ao indivíduo dentro dos preceitos éticos e morais.

Este é o nosso parecer, SMJ.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO PAULO

Cons. Luiz Gastão Mangel Rosenfeld

Processo Consulta n^o 18.863/89, de 9 de abril de 1990 ⁷

Aids e Convênios Médicos.

A Dr^a. A.M.R.S. solicita esclarecimentos sobre a recusa do pagamento das despesas hospitalares pelo convênio de um paciente portador de HIV.

Ocorre que a internação foi motivada por uma septicemia não transmissível e não relacionada ao HIV.

Vários enfoques podem ser dados à questão.

Considerando-se que a infecção pelo HIV provoca uma deficiência imunológica facilitando, assim, a instalação de um quadro de septicemia, o paciente teria apresentado uma infecção da aids. Esta é uma doença de notificação compulsória e estaria o caso excluído do contrato. Entretanto, de acordo com o estabelecido pela Vigilância Sanitária, somente devem ser notificados os casos de aids clínicos e não os portadores de HIV. Essa interpretação não exclui o caso do contrato.

Inúmeros pacientes apresentam septicemias sem serem portadores do HIV ou da doença aids. A característica principal das infecções nos aidéticos é o predomínio de germes "oportunistas". Essa classificação dos agentes em patogênicos e oportunistas vem sendo cada vez mais contestada pelos bacterologistas e imunologistas. Vale dizer que seu significado, diante dos conhecimentos atuais das características dos agentes e também dos sistemas de defesa do organismo humano, está se modificando.

Esses fatos dificultam estabelecer limites entre portadores do HIV e a doença aids, que se caracteriza pela infecção por germes "oportunistas" de portadores do HIV.

⁷ Aprovado na 1.388^a, Reunião Plenária, realizada em 09/04/90

Essas considerações visam demonstrar quão polêmica é a questão da classificação de um caso como moléstia infecto-contagiosa ou de notificação compulsória.

O Cremesp considera que o fulcro da questão é exatamente a exclusão da cobertura das despesas nos casos de moléstias infectocontagiosas dos contratos de assistência à saúde. Face ao assunto, vale mencionar a sentença proferida pela Juíza Federal da Primeira Vara do Rio de Janeiro, nos autos do mandado de Segurança n^o 87.0004711-2. Trata-se de decisão bastante esclarecedora na medida em que não considera válida a exclusão das moléstias infectocontagiosas dos contratos.

Este é o nosso parecer, SMJ.

conselho regional de medicina de são paulo

Cons. Luiz Gastão Mange Rosenfeld

Processo Consulta n^o 27418/89, de 28 de maio de 1990 ⁸

Reintegração de médico aidético ao trabalho.

O Dr. J.EG.M. solicita esclarecimentos deste Conselho de Medicina, acerca da possibilidade de sua reintegração ao trabalho, uma vez que possui sorologia positiva em aids e encontra-se em perfeito estado de saúde.

O universo da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) vem sendo tratado com bastante assiduidade por este Conselho de Medicina, com a finalidade de abordar as diversas implicações existentes.

Entretanto, o assunto é inesgotável, na medida em que novas situações se concretizam demandando outras reflexões.

Com relação ao profissional médico que desenvolve a moléstia, a delicadeza do assunto mereceu o Parecer n^o 1854-47/88, exarado pelo ilustre Conselheiro Dr. Luiz Gastão Mange Rosenfeld, que trata da questão opinando pela não obrigatoriedade do afastamento, não só do médico, mas como de qualquer profissional portador do vírus da aids de suas atividades.

Isto ocorre, tendo em vista o panorama atual do conhecimento da doença.

Entretanto, há recomendação expressa de que o profissional seja afastado das funções que possam oferecer maiores riscos de contaminação de pacientes, como por exemplo, a realização de atos invasivos.

Retrata, ainda, o parecer que do ponto de vista ético o médico portador de aids deve atender ao princípio básico da profissão que é zelar pela saúde humana, acima de tudo (art. 2^o do CEM).

Portanto, em prol do paciente, o profissional, tendo em vista sua consciência, livremente, poderá decidir pelo não contato direto com o cliente, voltando-se para atividades administrativas dentro das instituições.

Aliás, é este caminho que os superiores hierárquicos deverão trilhar.

Após estas primeiras linhas, cumpre enfocar a situação do indivíduo soropositivo que pleiteia um seguro de vida, conforme solicitação do consulente.

Primeiramente, cabe salientar que qualquer seguro envolve risco, entretanto, as seguradoras, como regra geral, tentam garantir-se de diversas formas, a fim de diminuir seus prejuízos.

Com relação ao seguro de vida, o interessado deverá preencher um questionário de saúde. Trata-se de uma investigação bastante longa, abrangente e minuciosa, com a intenção de verificar se a pessoa está preocupada com seu futuro, que é certo e sabido por todos, ou se a mesma já sabe que é portadora de algum mal, querendo, portanto, garantir a vida da família.

Assim, aquelas pessoas que desenvolvem problemas cardíacos ou cancerígenos não conseguirão fazer o contrato de seguro pretendido, já que as chances de sobrevida, a longo prazo, são ínfimas.

Portanto, a condição básica para que a seguradora aceite o pretendente é que o mesmo esteja em perfeito estado de saúde, vale dizer, sem portar qualquer mal comprometedor.

Logo, aquele que traz consigo o vírus da aids, se relatar o fato, infelizmente, não conseguirá o aval da companhia de seguros.

Desta maneira, se o seguro for feito com base em omissão de uma doença, no caso específico, da aids, uma vez ocorrido o óbito a seguradora vai realizar a investigação de praxe antes de pagar o prêmio. Comprovada a má-fé, a indenização não será conseguida. Todavia, evidenciada a boa-fé, ou seja, que o segurado não sabia que era portador do vírus da AIDS à época da contratação, a seguradora indenizará o valor contratado.

Cabe a indagação se é fácil a comprovação da má-fé e a resposta é afirmativa. Uma das formas utilizadas pelas companhias é o tempo, antes do óbito, que foi celebrado o acordo.

Tal ocorre, pois em média, o aparecimento da doença se dá em 05 (cinco) anos.

Logo, se o seguro foi feito após este seguimento de tempo, é possível a comprovação da má-fé pois, provavelmente, os sinais da moléstia já haviam se manifestado.

É desta forma que, atualmente, as companhias de seguro tratam a questão.

Em conclusão, de nada adiantará o indivíduo omitir um fato de que tem conhecimento.

Indaga, ainda, o consulente sobre a demissão de aidético.

Esta questão, acreditamos, já foi respondida anteriormente.

Entretanto, em termos de sentença judicial, cumpre informar que o juiz Sérgio José Machado, da 44^a Junta Conciliação e Julgamento, em ação trabalhista movida por funcionário demitido pela Arisco Produtos Alimentícios, por ser portador do vírus da AIDS, através da advogada do Grupo de Apoio à Prevenção à Aids (GAPA), decidiu pela integração do trabalhador à empresa. O magistrado considerou nula a dispensa e, ainda, determinou que a empresa pagasse os salários atrasados desde a data da demissão até o dia em que o funcionário passou a ser beneficiado pelo auxílio-doença do Inamps. Esta foi uma decisão sem precedentes e que denota o início de uma tendência, já que é absurda a demissão de uma pessoa só pelo fato dela ser soropositiva.

Vale ressaltar que o profissional em geral e, sobretudo o médico, portador do vírus da aids deve, com responsabilidade e consciência, cercar-se de cautelas no ambiente social, familiar e de trabalho.

Uma vez feito isso e, na medida que, até então, a doença só é transmitida através de sangue e de contato sexual o indivíduo deve ter direito a uma vida normal.

No que concerne aos fatos apresentados pelo interessado, ou seja, a situação da aposentadoria que lhe foi imposta, alguns esclarecimentos merecem destaque.

Na prática deve ter ocorrido, em nosso entender, a transformação do auxílio-doença solicitado em aposentadoria por invalidez.

Referida modalidade de aposentadoria não causa espanto, na medida em que, nas circunstâncias do caso em tela não poderia ser concedida uma aposentadoria por idade ou por tempo de serviço.

Desta forma, o consulente poderá trilhar caminhos diversos, tendo em vista sua situação.

Tratando-se de profissional liberal, o consulente deverá dirigir-se ao Inamps com um termo solicitando a suspensão do pagamento do benefício diante do seu restabelecimento.

Entretanto, se o consulente for empregado, o próprio empregador deverá entrar com um pedido ao agrupamento médico pericial do município, órgão do Inamps, manifestando vontade de reintegrar o funcionário, em face da melhora de seu estado de saúde.

Em decorrência, haverá novo exame pelo agrupamento.

Se o pedido for negado sem motivo plausível o interessado ou o empregador poderá impetrar recurso à junta de Recursos da Previdência Social da sua cidade.

A título de elucidação, cabe lembrar o artigo 475 da CLT, a saber:

Art. 475 - "O empregado que for aposentado por invalidez terá suspenso o seu contrato de trabalho durante o prazo fixado pelas leis de previdência social para a efetivação do benefício.

§ 1^o - Recuperando o empregado a capacidade de trabalho e sendo a aposentadoria cancelada, ser-lhe-á assegurado o direito à função que ocupava ao tempo da aposentadoria, facultado, porém, ao empregador, o direito de indenizá-lo por rescisão do contrato de trabalho, nos termos do artigo 477 e 478, salvo na hipótese de ser ele portador de estabilidade, quando a indenização deverá ser paga na forma do artigo 497.

§ 2^o - Se o empregador houver admitido substituto para o aposentado, poderá rescindir, com este, o respectivo contrato de trabalho sem indenização, desde que tenha havido ciência inequívoca da interinidade ao ser celebrado o contrato.

Diante deste artigo, é oportuno citar os comentários de Valentin Carrion (Carrion Valentin, "Comentários à Consolidação das Leis do Trabalho", 11^a edição. Ed. Rev. dos Tribunais, 1989):

1. Aposentadoria. "Inexiste no direito positivo atual a aposentadoria por invalidez; a qualquer tempo, mesmo após cinco anos (prazo do direito anterior) pode ser cancelada, caso readquira a capacidade laborativa... A jurisprudência é pacífica naquele sentido".

Também, vale reescrever os comentários de Eduardo Gabriel Saad sobre o mesmo artigo (Eduardo Gabriel Saad, "Consolidação das Leis do Trabalho - comentada", 20^a edição, LTr Editoria Ltda., 1987):

2. "Aposentado por invalidez que recupera parcialmente, dentro do qüinqüênio, sua capacidade laborativa, só terá direito à recondução ao emprego se tiver condições físicas para desempenhar as funções para as quais foi contratado. Entendemos, outrossim, que, in casu, só é legítima a suspensão do pagamento do benefício da aposentadoria quando o INPS tiver reabilitado profissionalmente o inválido ou quando este tiver obtido emprego adaptado às suas novas condições físicas.

Referimo-nos ao empregado que, em virtude de doença estranha ao trabalho, ficou provisoriamente incapacitado para o trabalho"...

Feitas essas colocações, cumpre esclarecer que o envio de ofício ao Inamps, conforme expresso desejo do consulente é procedimento inviável, na medida em que esta não é atribuição do Conselho de Medicina diante de uma consulta.

Entretanto, uma vez exarado e aprovado este Parecer, o próprio consulente poderá remetê-lo ao Inamps, se for de seu interesse.

Finalizando, cumpre ressaltar que a busca de jurisprudência sobre a situação do aidético foi incansável. Foram consultados a biblioteca do Tribunal de justiça, o Tribunal Superior do Trabalho e a Associação dos Advogados. Porém, em vão.

Ocorre que o problema é relativamente novo para o mundo do direito e são poucas as sentenças existentes. Logo, até o momento não há correntes definidas sobre a questão.

Entretanto, somente impulsionando a máquina judiciária é que será possível o nascimento de uma posição.

É o parecer, s.m.j.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO PAULO

Adriana Crosta Turri Joubert

Assessoria jurídica

Processo Consulta n^o 8.172/90, de 16 de julho de 1990⁹

Possibilidade de biópsias na constatação da uveite.

O Dr. P.R.S.S. solicita esclarecimentos sobre a possibilidade de realização de biópsias de retina face aos casos de uveite, a fim de elucidar o diagnóstico etiológico.

O consulente requer parecer sobre o aspecto ético da aplicação prática de técnica que permita o estabelecimento no diagnóstico diferencial das uveites em casos especiais que, como sabemos, os mais freqüentes são, na síndrome de imunodeficiência adquirida, a toxoplasmose adquirida, especialmente as reativadas, as viroses comumente relacionadas com vasculites, as infecções oportunistas como inclusão citomegálica, o herpes zoster oftálmico etc.

Esclarece o consulente que somente realizará o exame com autorização de sua chefia e do paciente.

As biópsias contribuem para o diagnóstico etiológico e podem ser feitas em vários segmentos oculares - conjuntiva, íris, vítreo, retina etc. Todavia, as biópsias cório-retineanas são procedimentos de alto risco, devendo ser reservadas apenas a casos especiais em Centros Especializados.

O requerente posiciona-se muito bem quando solicita anuência de sua chefia CRT - Aids e o parecer ético-legal deste Conselho.

Após detido exame do assunto, este Regional conclui que não há infração ética na execução de tais exames, desde que realizados com todas as precauções e critérios convencionados e, para maior clareza, recomenda o fiel cumprimento ao Código de Ética Médica, especialmente o preconizado nos artigos 2^o, 5^o, 16, 29, 32, 56 e 59.

Este é o nosso parecer, s.m.j.

conselho regional de medicina de são paulo

Cons. Legardeth Consolmagno

⁹ Aprovado na 1.400^a Reunião Plenária, realizada em 16/07/90.

INFORMAÇÃO N^o 54/92, aprovada em 25 de junho de 1992

Considerações e Proposições sobre a Infecção pelo HIV e a Aids nas Creches.

Uma das mais importantes conseqüências da crescente necessidade do trabalho da mulher fora do lar é o fato de ter que deixar filhos em creches. As crianças são gregárias e essa circunstância provoca grande impacto no âmbito da saúde pública, pois agentes infecciosos podem disseminar-se em tais locais, onde já ocorreram surtos epidêmicos, conforme relatos contidos em literatura científica, envolvendo especialmente as institucionalizadas com menos de dois anos de idade e freqüentadoras em período integral. Portanto, não é de se estranhar que com o advento da pandemia de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), na década de 80, e sua grande expansão nos anos 90, a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), dela causadora, tenha motivado preocupação, em diversos países, quanto ao que possa gerar nos setores de acolhimento referidos.

Muitos estudos já aquilataram os riscos de veiculação do HIV no contexto das famílias. As crianças positivas, nessas avaliações mantiveram diversos tipos de contatos, representados por beijos, abraços, uso dos mesmos utensílios e muitos outros caracterizando proximidades, sendo que, a despeito disso e de numerosos acontecimentos, ninguém que participou dos cuidados prestados adquiriu o HIV.

No início, a ocorrência de mordidas durante o convívio em creches, no domicílio e até mesmo em hospitais promoveu inquietude. Não obstante, a chance de transmissão por esse mecanismo afigura-se remotíssima. É conhecido caso de mãe que adquiriu o vírus enquanto executava procedimentos de enfermagem em seu filho infectado, sem recorrer a luvas e expondo-se várias vezes ao contato com sangue e fluidos que o continham. Excluída essa exceção, não foram documentadas infecções sucedidas no convívio social, inclusive domiciliar, mesmo quando incidentes mordidas.

Contudo, devemos focalizar o que o HIV representa em creches, dentro do panorama epidemiológico da aids e das condições existentes em muitos desses lugares, no Brasil, que é a nação americana onde vigora o segundo maior número de adoecimentos notificados à Organização Mundial de Saúde, com predomínio no Estado de São Paulo. Vale aduzir que, recentemente, o Programa de Aprimoramento de Informações de Mortalidade do Município Paulista apontou a enfermidade em tela como a terceira causa de mortes de mulheres, com 20 a 49 anos de idade. Também demarcações das prevalências em diferentes maternidades de São Paulo apontaram, há pouco, taxas variáveis de 0,6% a 1,2% de soropositividades durante o período pré-natal.

Como implicação imediata do aumento da disseminação da infecção entre mulheres, apurou-se que as grávidas transmitem o HIV para o concepto em cerca de 30% das vezes e, de acordo com boletins epidemiológicos nacionais, mais de 50% das crianças aidéticas adquiriram o mal pela transmissão vertical ou perinatal.

Na criança os primeiros sinais e sintomas da doença aparecem, em certas circunstâncias, depois de decorridos alguns anos e sobrevidas de até dez estão referidas em textos científicos.

Por aqui vê-se aumento crescente de crianças que nascem infectadas e o diagnóstico passa freqüentemente pela execução das provas laboratoriais, designadas ELISA e Western-blot, que nem sempre permitem-nos certeza, pois os anticorpos maternos atravessam a placenta de forma passiva. Para confirmação cabal, é indispensável acompanhamento que chega a durar 18 meses, quando o desaparecimento categoricamente ocorre. A permanência dos anticorpos, após essa fase, significa que a criança está infectada pelo HIV. Outros processos, como a polimerase chain reacirion (PCR) e o isolamento viral não são recomendáveis rotineiramente devido aos elevados custos e às dificuldades técnicas.

Tem acontecido que as crianças HIV-positivas ficam nas creches habitualmente sem que a presença da infecção seja conhecida por parte de pais, professores e familiares. Somente quando manifestam-se os primeiros sinais e sintomas da doença ou, então, quando a mãe é reconhecida como soropositiva ou doente, os problemas concernentes à permanência na creche vêm à tona.

A Comissão propõe as seguintes medidas, com respaldo da Academia Norte-Americana de Pediatria, a fim de serem adotadas em creches, no que diz respeito à criança HIV-positiva:

a ) deve ser admitida normalmente, desde que tenha condições físicas e psicológicas apropriadas;

b) a decisão de manter nesse local precisa ser avaliada e discutida com médico, preferencialmente pediatra, e com os pais ou responsáveis, para considerar os riscos e benefícios;

c) o estado imunológico requer avaliação periódica no sentido de detectar manifestações de infecções secundárias adquiríveis no ambiente em questão;

d) a mordedora compulsiva é excluível da participação das atividades em grupo, até que seu comportamento fique controlado, valendo isso também para quem for negativa;

e) em hipótese alguma tem justificativa a recomendação de pesquisa dos anticorpos anti-HIV para matricular e pedir prova diagnóstica, diante de suspeita, constitui decisão de médico, apoiada pelos pais ou responsáveis;

f) a informação do estado de portador somente é compartilhável com pessoas após consentimento dos pais ou responsáveis;

g) é necessário que funcionários usem luvas para a manipulação de sangue e líquidos corpóreos, contendo sangue, de qualquer indivíduo, em virtude do perigo universal da contaminação pelo HIV e vírus de hepatite B: a existência de lesões na pele exige particular atenção;

h) impõe-se limpar as superfícies, tais como pisos em banheiros, com solução comercial de hipoclorito de sódio, utilizando uma parte para cinco de água;

i) educar e treinar os funcionários para a correta execução dos procedimentos de limpeza e desinfecção é imprescindível, assim como para emprego de técnicas de precauções universais, a propósito de todas as crianças;

Como improvisar é imprudente, cabe prever a estrutura mínima suficiente para dispensação de cuidados após sangramentos ou, complementarmente, deixar delineado encaminhamento se a gravidade preocupar.

Ênfase especial merece a apropriada lavagem das mãos, que isoladamente é utilíssima para evitar a transmissão de grandes números de patógenos.

Concluindo, a Comissão reconhece que a operacionalização dessas instruções