 |
|
Usuários de Drogas (de um modo geral) e Usuários de Drogas Injetáveis Leia aqui o documento
da Posição
Oficial do Sistema das Nações Unidas à Prevenção
da Transmissão do HIV entre Usuários de Drogas Os dados de notificação de aids, no Brasil, promovem a visibilidade dos usuários de drogas injetáveis diante de outras categorias de exposição. Contudo, a estimativa do número de usuários de drogas injetáveis existentes na população em geral constitui-se tarefa difícil, pois ainda são raros os estudos de estimação do número de usuários de drogas, sobretudo de usuários de drogas ilegais. A partir de dados disponibilizados por pesquisas, estima-se em torno de 800.000 UDI no Brasil:
A política de redução de danos do Ministério da Saúde O Ministério da Saúde e o PN-DST/AIDS têm apoiado ações de redução de danos, desde 1994, com o apoio do Programa das Nações Unidas para o Controle Internacional de Drogas - UNDCP. O primeiro projeto oficialmente apoiado data de 1995, em Salvador/BA. Desde então, observamos um número crescente de projetos, e, conseqüentemente, de usuários acessados e vinculados, porém, a cobertura, ainda, é de apenas 4,5% de usuários de drogas injetáveis, considerando o número acima estimado. A Redução de Danos é uma estratégia da saúde pública que visa reduzir os danos à saúde em conseqüência de práticas de risco. No caso específico do Usuário de Drogas Injetáveis (UDI), objetiva reduzir os danos daqueles usuários que não podem, não querem ou não conseguem parar de usar drogas injetáveis, e, portanto, compartilham a seringa e se expõem à infecção pelo HIV, hepatites e outras doenças de transmissão parenteral. Tal ação
justifica-se em função das altas soroprevalências
do HIV (média nacional de 52%) e hepatite C (média nacional
de 60%) entre os UDI. Em torno de 25% dos casos de aids estão relacionados
direta ou indiretamente com o compartilhamento de seringas entre os UDI. Ampliação das ações de Redução de Danos
Efetividade das ações de redução de danos Pode-se medir a efetividade das ações de RD por meio, entre outras alternativas, da avaliação e mensuração do seu impacto econômico (economia para o SUS com a prevenção de novos casos de aids), bem como pelo aumento da abrangência dos projetos e maior acesso a UDI e suas redes de interação. No âmbito jurídico, a maior ou menor viabilização dos conceitos e práticas de RD vêm se traduzindo na aprovação de Leis Estaduais e Municipais relacionadas ao tema. Cabe destacar que as ações de RD iniciaram-se tardiamente no Brasil, com as epidemias de HIV e hepatite C já "instaladas" entre UDI, fazendo com que nem sempre a efetividade das ações desenvolvidas se traduza em reversão, a curto prazo, das epidemias estabelecidas, com redução dos níveis de prevalência para as diferentes infecções e, idealmente, da(s) incidência(s) dessas infecções (quando existem meios de mensurá-la(s)). No entanto, dados interessantes vêm sendo levantados a partir da realização de pesquisas, sendo que foram publicadas duas delas no ano de 2001. O estudo Série Avaliação 6 - "Projeto AJUDE-Brasil: Avaliação Epidemiológica dos Usuários de Drogas Injetáveis", que contém dados de 1998. A parte II desse estudo encontra-se em andamento e, portanto, ainda não acessível, já que os dados ainda estão sendo sistematizados. Outra publicação importante em 2001 foi realizada, a saber, "A contribuição dos Estudos Multicêntricos frente à Epidemia de HIV/Aids entre UDI no Brasil - 10 anos de Pesquisa e Redução de Danos". Esses estudos foram realizados na Baixada Santista, Salvador e Rio de Janeiro e apresentam um decréscimo importante da soroprevalência de HIV entre UDI, conforme gráfico abaixo: Soroprevalência de HIV em Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) - em %
A organização da sociedade civil também merece ser destacada entre as ações bem sucedidas nos anos de 2000 e 2001. As duas associações nacionais vinculadas à redução de danos foram fortalecidas, do ponto de vista técnico e financeiro, pelo nível central, promovendo-se, por um lado, a visibilidade das propostas de redução de danos e, por outro, contribuindo para que dessa interação possam emergir propostas de controle social junto às diferentes instâncias decisórias e executivas. Destaca-se ainda a implantação e o fortalecimento de 8 associações estaduais de redução de danos (RS(2), SC(1), SP(1), RJ(1), BA(1), MG(1) e PR(1)). Essas instâncias têm cumprido o papel de inserir o conceito de redução de danos entre as ONG que historicamente atuam como parceiras do PN e que, em grande medida, desconhecem o tema ou compartilham dos preconceitos inerentes à população em geral. Como exemplo, citamos a organização de uma mesa de representantes de usuários de drogas no "X Encontro de Pessoas Vivendo com Aids", durante o Fórum Comunitário, organizado no Rio de Janeiro, no final do ano 2000, bem como a intensa participação dessas associações e redes durante o Fórum 2000. A redução de danos e seu amparo legal Estratégia adotada pelo MS desde 1994 em cooperação com o Programa das Nações Unidas para o Controle Internacional de Drogas - UNDCP - e o Banco Mundial, constituindo-se a primeira iniciativa no mundo de cooperação para essa área com o UNDCP. O Ministério da Saúde, para a implantação da redução de danos, também apoia estratégias dirigidas à prevenção primária (junto a professores e alunos da rede oficial de ensino) e ao tratamento da dependência química (em parceria com as Coordenações de Saúde Mental), por meio de apoio técnico e financeiro. Tal ação
justifica-se em função das altas soroprevalências
do HIV (média nacional de 52%) e hepatite C (média nacional
de 60%) entre os UDI. Em torno de 25% dos casos de aids estão relacionados
direta ou indiretamente com o compartilhamento de seringas entre os UDI. Importante ressaltar que em 1989, em Santos/SP, a organização não-governamental "Instituto de Estudos e Pesquisa em Aids de Santos - IEPAS" iniciou um projeto de redução de danos, tendo sofrido apreciação negativa pelo Poder Judiciário:
Contudo, na apreciação da implantação de tais ações pela Secretaria Estadual de Saúde, o mesmo tribunal decidiu:
O Programa Nacional obteve parecer favorável do CONFEM -Conselho Federal de Entorpecentes do Ministério da Justiça - para a implantação de suas ações, conforme publicação em Diário Oficial em 31 de julho de 1996, bem como com o parecer favorável do Ministério Público de Santa Catarina, em setembro de 1997. Contamos hoje com 3 Leis Estaduais para a Redução de Danos nos Estados de São Paulo e Santa Catarina, bem como leis municipais em Ribeirão Preto/SP, São José do Rio Preto/SP e Juiz de Fora/MG. Acompanhamos, também, o Projeto de Lei Federal para a Redução de Danos, em trâmite na Câmara Federal, desde maio de 2000. Outrossim, ressaltamos o apoio da Secretaria Nacional Antidrogas da Presidência da República definindo a redução de danos como política oficial. Epidemia de aids entre usuários de drogas injetáveis O uso compartilhado de equipamentos utilizados na auto-administração de drogas injetáveis - com o predomínio absoluto da cocaína injetável - é, direta ou indiretamente, responsável por cerca de 25% do total de casos de aids notificados até o momento. Porcentagem de casos de aids pertencentes a esta categoria = 36.218 (dados preliminares até 02/09/2000), equivalentes a 18,5% do total. Além da infecção pelo HIV, as demais doenças de transmissão sangüínea são bastante prevalentes entre os Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) brasileiros, com taxas elevadas de infecção pelos agentes etiológicos das hepatites virais, além de infecções particularmente comuns em determinadas regiões brasileiras, como a infecção pelo HTLVI/II, endêmica na Bahia, região nordeste do Brasil e mesmo surtos de malária transmitida por equipamentos de injeção. Esse fato representa risco acrescido para infecções transmissíveis através do ato sexual desprotegido e, eventualmente, transmissíveis também verticalmente durante a gravidez/parto. Estudos empíricos vêm demonstrando que a maioria desses UDI é sexualmente ativa e que a freqüência de uso sistemático de preservativos nessa população é extremamente baixa. Essas questões incidem no perfil epidemiológico, quando constatamos que 38,2% das mulheres com aids contraíram o vírus compartilhando seringas ou por parceria sexual com UDI; e 36% dos casos de aids pediátrica apontam um dos progenitores como UDI. Os casos de aids entre UDI no Brasil obedecem, diferentemente do que ocorre com os casos incluídos nas demais categorias de exposição, um padrão geopolítico bastante definido, que não coincide com a tradicional concentração de casos de aids no conjunto das regiões metropolitanas, nas diferentes regiões. A maioria dos casos de aids entre UDI vem sendo registrada nas regiões Sudeste e sul, e na porção sul da região Centro-Oeste, afetando, expressivamente, nessas regiões, não só áreas metropolitanas como cidades de médio porte. Ao longo do período compreendido entre a segunda metade da década de 80 e a primeira metade da década de 90, esses casos distribuíam-se preferencialmente ao longo de uma faixa que conecta a porção sul da região Centro-Oeste ao litoral do Estado de São Paulo (estado mais rico e industrializado da federação e que conta com o maior porto da América do Sul, Santos). Esse município registrou, durante todo o período mencionado, as mais elevadas taxas de incidência acumulada de aids do Brasil, com cerca de 50% do total de casos registrados entre os UDI. Essa faixa geográfica coincide com as principais rotas de trânsito, comércio e exportação da cocaína no Brasil. A segunda metade da década testemunha duas alterações muito relevantes neste cenário: a vigorosa expansão da epidemia de aids na direção do litoral sul do Brasil e o expressivo aumento no consumo de crack, inicialmente no Município de São Paulo e, posteriormente, em diversas cidades de porte médio de São Paulo, e daí para diversas regiões do País. Na freqüência por município de residência e percentual do total de casos (excluindo-se os ignorados) de aids, subcategoria de exposição UDI, nos 100 municípios com maior número de casos dessa subcategoria, 61 encontram-se no Estado de São Paulo. Percentual de casos de aids na categoria de tranmissão “ Uso de Drogas Injetáveis”, por estado federativo, Brasil, 1980-2000.
CASOS
DE AIDS NO BRASIL: 196.016 (02/09/00)
A dinâmica da epidemia na região litorânea sul e no extremo sul do País (próximo à região litorânea) vem sendo fortemente influenciada pela difusão do HIV/aids na população de UDI, com diversos municípios registrando mais de 60% do total de novos casos de aids em UDI. Municípios do litoral do Estado de Santa Catarina, como Itajaí, Camboriú e Balneário Camboriú figuram hoje entre os municípios brasileiros com as maiores incidências de aids, com participação central dos UDI nas dinâmicas regionais da epidemia. Em suma, nos defrontamos, no Brasil, com um cenário complexo e em permanente mutação referente tanto ao tráfico quanto ao consumo de drogas. Esse cenário repercute de forma importante na dinâmica da epidemia do HIV/aids, reclamando diversas alternativas preventivas, aplicáveis a contextos que variam de regiões com uso incipiente de drogas injetáveis (ainda que de um consumo intenso de drogas ilícitas pelas demais vias) a regiões onde existam epidemias maduras de HIV/aids na população local de UDI (com taxas de infecção pelo HIV por vezes superiores a 60%), conforme podemos observar no gráfico abaixo. A disseminação do HIV entre os usuários de drogas, seus parceiros sexuais e filhos constitui, sem dúvida, um dos mais sérios danos decorrentes do consumo de determinadas substâncias psicoativas. Portanto, as ações preventivas devem compreender as seguintes iniciativas: desestimular o consumo de drogas; desestimular a transição para vias mais graves e danosas de consumo; oferecer tratamento aos usuários de drogas (e, eventualmente, a seus familiares); evitar, por meio da disponibilização de equipamentos descartáveis de injeção, a infecção pelo HIV e demais patógenos de transmissão sangüínea entre aqueles que não querem, não podem ou não conseguem parar de injetar drogas. As ações de prevenção primária, ainda que previstas no texto da legislação em vigor, vêm sendo implementadas no País de forma fragmentária. Ao longo das últimas décadas, as ações repressivas têm, inegavelmente, concentrado a maior parte dos escassos recursos destinados à política de drogas no Brasil. Além disso, se comparadas às ações repressivas, as estratégias preventivas são bem menos visíveis e seus resultados só podem ser evidenciados a longo prazo, utilizando critérios cuja avaliação e mensuração é complexa. Não obstante, constituem a única forma de lidar com o eixo central de qualquer mercado - a demanda. Alguns trabalhos vêm analisando de forma crítica as ações preventivas desenvolvidas entre nós, criticando, por exemplo, seu caráter amedrontador e a falta de precisão das informações veiculadas e a necessidade de desenvolver formas inovadoras de prevenção que ultrapassem os muros do sistema escolar e atinjam, de fato, as comunidades pobres e os menores em situação de rua. Ações de redução de danos nos três níveis de governo De um modo geral, as ações de RD no Brasil expandiram-se francamente durante o ano 2000. No período de 1994 a 1998, dos 12 PRD em execução, 8 (67%) eram executados por OG (Organizações Governamentais), 3 (25%) por universidades e 1 (8%) por uma ONG. Já em 2000, dos 78 projetos ou propostas em andamento, 33 (42%) foram executados por OG, 42 (54%) por ONG e 3 (4%) por universidades. Esse panorama nos remete a um contexto no qual a sociedade civil tem sido participativa e parceira dos estados e municípios, sobretudo em regiões onde, por questões de preconceito ou dificuldades políticas, as propostas de redução de danos necessitam de uma participação bastante ativa da sociedade civil para sua implantação. De um modo geral, os insumos utilizados por estes programas, tais como seringas, agulhas, caixas coletoras, preservativos e outros equipamentos para injeção não estão previstos nos recursos solicitados ao PN. Outro ponto crítico
quanto à implantação e sustentabilidade das ações
de RD é a remuneração dos agentes de saúde
de campo ou redutores de danos, assim como a de consultores para supervisão,
pesquisa e avaliação das ações de RD. Atualmente, tem havido ampliação da discussão para inclusão de ações de prevenção, com ênfase naquelas dirigidas à populações de risco acrescido no Sistema Único de Saúde. O planejamento dos recursos deve prever desde a especificação de insumos de prevenção (que passa a ser entendida como um conjunto de materiais de suporte, tais como preservativos masculinos, femininos, seringas, agulhas, gel lubrificante etc.), até a especificação dos procedimentos que gerarão recursos financeiros para a execução das ações de prevenção. Esse processo de qualificação das ações de prevenção tem colocado ao MS um novo desafio, já que todos os procedimentos do SUS têm como base a série histórica de atendimento em serviços de saúde. Ainda, essas ações deram visibilidade a populações historicamente excluídas do Sistema de Saúde. As ações de redução de danos, dessa forma, contribuem para a inclusão dos usuários de drogas na equidade do sistema, quando disponibiliza não apenas os equipamentos necessários à prática de sexo e droga seguros, mas os aproxima do acesso a bens e serviços. Outros esforços têm sido feitos para a incorporação das ações de redução de danos no âmbito de outras ações abrangentes de saúde, como nos Programas de Agentes Comunitários e de Saúde da Família (PACS/PSF), pois tais programas contam com o apoio direto dos municípios que os implementam, mobilizando recursos próprios, e têm a saúde preventiva como meta e balizamento de suas iniciativas. O melhor exemplo nesse sentido tem sido o PRD da Bahia, o qual vem expandindo suas ações junto aos PACS locais, promovendo a capacitação dos agentes e a elaboração de material específico, proporcionando, em contrapartida, retaguarda em termos de supervisão para as equipes de saúde, bem como a garantia de continuidade das ações de redução de danos. Paralelamente, investimentos dirigidos a projetos de tratamento da dependência química vêm sendo incorporados pela Coordenação de Saúde Mental, do Ministério da Saúde, por meio da proposta de implantação de serviços em municípios com mais de 600.000 habitantes, segundo normatização já estabelecida pelo SUS para a área de transtornos mentais, fomentando serviços que preferencialmente oferecem tratamento ambulatorial ou de centro-dia, promovendo, portanto, ações de redução de danos. Ainda sob esta ótica, outra contribuição observada se dá na medida em que a abstinência deixa de ser condição essencial para inclusão no tratamento, como alternativa às ofertas de tratamento existentes no País. Perfil do uso de drogas no Brasil Na pesquisa "Levantamento Sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1º e 2º Grau em 10 Capitais Brasileiras" - realizada pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) -, conclui-se que o uso de drogas psicotrópicas entre estudantes da rede pública de ensino vem aumentando significativamente, ao longo do período que vai de 1987 a 1997. Nessa pesquisa, observa-se o alarmante consumo de bebidas alcoólicas entre estudantes de 10 a 18 anos, estando, em todos os anos pesquisados, acima de 65% o total de alunos que já experimentaram alguma bebida alcoólica. Em 1997, o estudo apontou que 51% dos alunos entre 10 e 12 anos já haviam feito uso de álcool e 30% já haviam se embriagado com bebidas alcoólicas, sendo que o local relatado mais freqüentemente como o de iniciação foi o ambiente familiar. O consumo imoderado do álcool está associado a múltiplos danos, tais como: a) cerca de 61% de todos os acidentes de trânsito; b) 70% das mortes violentas; c) 4º lugar no grupo das doenças que mais incapacitam; d) 7º lugar entre as maiores causas de óbito, na população acima de 15 anos de idade; e) violência doméstica e comunitária. Estima-se a existência
de 16-20 milhões de brasileiros alcoólicos. Os efeitos do
álcool sobre o comportamento sexual e, mais especificamente, sobre
a adoção e manutenção de práticas seguras
quanto aos riscos de infecção pelas DST/HIV/AIDS, são
complexos, freqüentemente associados a diferentes circunstâncias
sociais, traços de personalidade e também ao consumo de
outras substâncias, lícitas e ilícitas. A despeito
dessas complexas inter-relações, o papel do álcool
como facilitador de interações sexuais de risco não
deve ser minimizado. Estudos demográficos
apontam para a crescente tendência de redução da faixa
etária de início de vida sexual (em torno de 13 anos), refletida
em altos índices de gravidez na adolescência, o que coincide
com um início igualmente precoce do uso de bebidas alcoólicas.
Pesquisas recentes têm comprovado o quanto o usuário de drogas se expõe a riscos quando se relaciona sexualmente sob efeito de drogas, tais como a realizada no sistema penitenciário do Rio de Janeiro - DESIPE, em 1999. Nesse estudo ficou evidenciado que 54% dos entrevistados usuários de drogas se relacionaram sexualmente com pessoas desconhecidas sob efeito de álcool e 45% se relacionaram sexualmente sob efeito de outras drogas. Principais ações de redução de danos desenvolvidas Para a efetiva implementação desses projetos foram fomentadas pelo Programa Nacionals e Locais as seguintes ações e iniciativas:
Importantes contatos foram estabelecidos com os países do Cone Sul para a elaboração de propostas de cooperação internacional na área de RD, sendo o Brasil o campo para estágio dos colegas estrangeiros e país propositor de estratégias de implantação dos programas de troca de seringas. Ações de advocacy para a implantação de ações de RD como política oficial têm sido implantadas, tais como:
Avanços importantes
Principais dificuldades
Como dificuldade central a ser enfrentada, destaca-se ainda a baixa cobertura das ações. Como exemplo, cite-se o fato de apenas 20 dos 62 municípios com maior número de casos de aids pertencentes a esta categoria de exposição contarem com projetos de RD. Sustentabilidade Esforços no sentido de integrar ações de prevenção a serviços de assistência têm sido feitos pelo PN, privilegiando ações de prevenção em populações sob maior risco. A execução de projetos de RD junto a populações de risco acrescido (tais como profissionais do sexo) também é incentivada. São necessários maiores esforços para garantir a continuidade e a participação de UDI ou ex-UDI como agentes de saúde. Diversas avaliações têm sido realizadas pelo PN-DST/AIDS, buscando tanto implantar ações de RD em outras áreas da saúde quanto permitir um maior empowerment das ONG ligadas a essa população. Aponta-se, ainda,
o papel central que o Brasil vem desempenhando junto aos países
da América Latina, por seu conhecimento e experiência no
desenvolvimento de estratégias de RD entre usuários de cocaína.
Essa experiência tem incluído estágios, no Brasil,
de profissionais de diferentes países latino-americanos; articulações
para a mudança de legislações locais; além
de apoio direto para a obtenção de insumos e implantação
de ações de intervenção por parte desses países.
De um modo geral, é necessário incorporar as estratégias
de RD no âmbito dos serviços de assistência, objetivando
promover maior humanização desses serviços e sua
necessária adaptação a populações historicamente
excluídas e com difícil acesso à rede de saúde. Grupos e populações específicas: •Profissionais
do sexo |
||||||
