Célia Landmann Szwarcwald (1),
Aristides Barbosa Júnior(2)
e Maria Goretti P. Fonseca(2)

Introdução

A epidemia de aids no Brasil experimentou modificações profundas desde o seu início na década de 80. De marcadamente regional e restrita a determinados segmentos populacionais, passou a ser uma epidemia de caráter nacional nos anos 90. No tocante às categorias de exposição, a incidência de casos por transmissão heterossexual foi a que mostrou o maior aumento, contribuindo, de forma decisiva, à expansão da epidemia entre as mulheres, sobretudo entre aquelas em idade fértil (Szwarcwald et al., 2000).

Neste contexto, as crianças vêm constituindo um grupo de risco crescente para a infecção pelo HIV, com nítidos aumentos da incidência de crianças nascidas já infectadas por transmissão materno-infantil. A análise dos casos de aids registrados entre as crianças que se infectaram devido à transmissão vertical no Município do Rio de Janeiro revela expansão importante, quando se comparam os períodos de nascimento 1985-1990 e 1991-96 (Szwarcwald et al., 2001). Os achados relativos à região Sul são ainda mais contundentes (CN-DST/AIDS, 2001).

Conforme discutido por Farmer et al. (1996), as mulheres, particularmente as de menor nível socioeconômico, se deparam, com freqüência, na falta de acesso para implementar apropriadamente as ações preventivas, acarretando na maior vulnerabilidade das crianças. Adicionalmente, apesar de as intervenções preconizadas terem, reconhecidamente, grande impacto na redução da transmissão (Mofenson e Fowler, 1999), a incidência de casos infectados por transmissão materno-infantil, no Brasil, tem sido sobrepujada pelas baixas coberturas das ações profiláticas durante o pré-natal. Por outro lado, a terapia anti-retroviral tem prolongado a sobrevida das crianças infectadas pelo HIV, aumentando o número de crianças infectadas sem o desenvolvimento do quadro clássico da aids (Laufer & Scott, 2000).

Considerando a solicitação da UNAIDS da estimativa do número de crianças infectadas pelo HIV no Brasil, que não tinha sido fornecida pela CN-DST/AIDS até o presente, este estudo tem o objetivo de apresentar procedimentos metodológicos para a realização desta estimativa, complementando, desta forma, as informações fornecidas pelo Sistema de Vigilância da aids e permitindo a monitoração da expansão da epidemia nesse grupo etário.

Procedimentos metodológicos e resultados

Para a realização da estimativa do número de infectados entre crianças de 0-14 anos, parte-se do pressuposto que o número de infectados é igual ao número de crianças infectadas por Transmissão Materno-Infantil (TMI), que nasceram no período 1987-2000 e que sobreviveram até o ano de 2000. Embora tenham sido encontrados poucos casos registrados por transmissão sangüínea, no início do período, supõe-se que estes casos não sobreviveram até o ano 2000.

A estimativa do número crianças infectadas por TMI foi realizada, primeiramente, para o período 1994-2000, com base nas estimativas da taxa de prevalência de infecção pelo HIV entre gestantes para os anos de 1998 (Szwarcwald e Castilho, 2000), de 0,409%, e de 2000 (Szwarcwald e Carvalho, 2001), de 0,469%, estimadas por processo de amostragem em todo o território nacional. Por intermédio de procedimento de interpolação geométrica foram estimadas as taxas de prevalência, no período 1994-2000, como apresentado na Tabela 1. A multiplicação entre o número de nascidos vivos (FIBGE, 1999) e a taxa de prevalência forneceu, por sua vez, a estimativa do número de gestantes infectadas, para o período de 1994-2000.

Sob a suposição de uma taxa de transmissão materno-infantil de 16% para o período anterior à introdução da terapia anti-retroviral, conforme estimado por Tess et al. (1998), foi possível estimar o número de nascidos vivos infectados pelo HIV por ano de nascimento, no período 1994-1996 (Tabela 2). Na mesma tabela, estão dispostos também os números de casos registrados de aids no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN), nos dois primeiros anos após o nascimento. A divisão entre o número total de casos de aids registrados no SINAN nos dois primeiros anos após o nascimento e o total de crianças infectadas no período 1994-1996 possibilitou calcular a proporção de crianças infectadas pelo HIV que são notificadas como casos de aids nos dois primeiros anos após o nascimento, estimada em 29,2%.

Tendo como base a proporção de 29,2% e o número de casos de aids registrados no SINAN nos dois primeiros anos após o nascimento, estimou-se o número de nascidos vivos, infectados por transmissão materno-infantil, no período 1987-1993 (Tabela 3).

Já para calcular o número de nascidos vivos infectados pelo HIV no período 1997-2000, foi preciso levar em consideração a introdução da terapia anti-retroviral e a proporção de gestantes tratadas. Para estas últimas, supôs-se TMI de 3% (Nogueira et al., 2001), enquanto para as não tratadas de 16% (Tess et al., 1998 ). Os resultados estão dispostos na Tabela 4.

Como última etapa do procedimento, o número estimado de nascidos vivos infectados foi multiplicado pela probabilidade de sobrevivência até o ano 2000, calculada por interpolação à curva de sobrevivência desde o nascimento, em meses, de crianças infectadas, estimada por Matida (2000). A soma do número total de casos vivos (Tabela 5), é igual a 12761, o que corresponde a uma estimativa de, aproximadamente, 12800 crianças de 0-14 anos infectadas pelo HIV.

Comentários Finais

Como observação final deste estudo, destaca-se que a estimativa aqui apresentada deve ser examinada com as devidas precauções, à luz da limitação dos dados disponíveis.

Em primeiro lugar, vale apontar que a estimativa foi feita com base nas prevalências de infecção pelo HIV entre gestantes nos anos de 1998 e 2000, estimadas por processo de amostragem, com dados do Projeto-Sentinela. Estes sofrem, por sua vez, de problemas amplamente reconhecidos, como a falta de aleatoriedade na escolha dos sítios-sentinela e os amplos intervalos de confiança, resultantes das baixas prevalências (Szwarcwald, 2000), embora esforços tenham sido dirigidos a minimizar estes problemas na pesquisa de 2000, com a seleção de um maior número de sítios-sentinela e de estabelecimentos de saúde em cada localidade (Szwarcwald et al., 2001).

Adicionalmente, é preciso enfatizar que foram utilizadas duas taxas de transmissão vertical, anterior e posterior à introdução da terapia anti-retroviral. Apesar de serem estimativas baseadas em achados de estudos brasileiros, se tratam de resultados de pesquisas locais, que não têm abrangência nacional.

O mesmo pode ser dito a respeito das probabilidades de sobrevivência entre as crianças infectadas pelo HIV por transmissão materno-infantil. Foi necessário utilizar as estimativas feitas por Matida (2002), já que não se dispõe de informações completas sobre mortalidade no SINAN/aids. Neste sentido, vale destacar uma vez mais a importância de cruzar as informações no Sistema de Informações sobre Mortalidade com as do sistema de notificação de casos de aids, possibilitando o preenchimento adequado da data de óbito na ocorrência do mesmo. No caso específico das crianças infectadas por transmissão materno-infantil, este procedimento permitiria a análise da “sobrevida” desde o nascimento até a data de diagnóstico e desta até a data de morte, no âmbito do Brasil como um todo.

No tocante aos resultados, é interessante notar o decréscimo no número de nascidos vivos infectados no ano de 2000, resultante da diminuição da taxa de transmissão materno-infantil. Portanto, não se pode deixar de enfatizar aqui, a necessidade de otimização da cobertura e da qualidade do atendimento pré-natal, com aumento da aderência da população e da plena implementação das ações dirigidas à prevenção da transmissão vertical do HIV.

Tabela 1 - Estimativas de gestantes infectadas pelo HIV Brasil, 1994-2000

*Fonte: FIBGE, 1999

Tabela 2: Estimativa da proporção de casos por TMI, que foram registrados nos dois primeiros anos após o nascimento. Brasil, 1994-96

Tabela 3: Estimativa do número total de casos por TMI, segundo o ano de nascimento. Brasil, 1987-1993.

Tabela 4: Estimativa do número total de casos por TMI, segundo o ano de nascimento. Brasil, 1994-2000.

Tabela 5: Estimativa do número total de casos por TMI vivos no ano de 2000, segundo o ano de nascimento. Brasil, 1987-2000.

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