Conferência Magna do Excelentíssimo Senhor Ministro de Estado da Saúde, José Gomes Temporão, na abertura do VII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e Aids

Florianópolis - Santa Catarina

Inicio esta conferência fazendo alusão à metáfora de Saramago em seu livro A Jangada de Pedra, que, em linhas gerais, narra o conflito entre a tradição e a modernidade vivenciada por Portugal no momento de integrar-se ao Mercado Comum da União Européia.

O livro mostra o deslocamento e a marginalidade da Península Ibérica frente ao processo de unificação, que é também a afirmação da identidade de uma cultura e a legitimidade ao reconhecimento e direito à diferença. Saramago nos ensina a conviver com a alteridade e nos mostra que vale a pena sonhar com outro mundo possível.

Pode-se dizer por analogia que o Sistema Único de Saúde (SUS), tal como o conhecemos hoje em dia, traz um pouco da metáfora da Jangada de Pedra, pois nasce da necessidade de legitimação de um projeto de política pública inclusiva e democrática, sonhado, pensado e concretizado nas situações mais difíceis do país.

O movimento que cria o SUS desloca a tese dominante no campo da saúde, de uma visão baseada na demanda e dependência do complexo médico-industrial para uma visão baseada nas necessidades de saúde com ênfase na atenção básica. Esse deslocamento se constituirá, ao longo do tempo, em um dos maiores desafios da saúde pública do país.

Ao nos referirmos a esta relação município-mundo, estamos assumindo uma posição de que o conhecimento e as práticas locais no campo da saúde possuem uma força social capaz de mobilizar diferentes atores. Esta mesma força que mobiliza também engendra, a partir de sua singularidade, o universal.

Esta posição, portanto, rompe com certa concepção que vê a globalização no campo da saúde como uma mera conseqüência de processos correlatos na área financeira, econômica e social, deixando de ver o movimento que posiciona a saúde como um dos pilares do debate sobre o desenvolvimento econômico e social.

O advento da epidemia do HIV/Aids no mundo, no início dos anos 80 do século passado, deslocou o projeto hegemônico no plano internacional, sendo que o sucesso das respostas nacionais só foi possível onde os sistemas de saúde se encontravam consolidados.

O exemplo brasileiro é conhecido nesse aspecto particular. A resposta brasileira foi desde sempre alicerçada na sinergia de um sistema de saúde estruturado, descentralizado e integrado, associado a força do movimento social. Sem este amálgama não teríamos obtido os resultados que nos projetam como um programa de visibilidade internacional.

Isso tudo não diminui a nossa responsabilidade. O 7º Congresso Brasileiro de Prevenção tem o objetivo de colocar na agenda da saúde, em particular na agenda da prevenção das DST e aids, os desafios emergentes da ética em saúde pública: o tema do direito de propriedade intelectual relacionado aos medicamentos, o financiamento do setor saúde, da produção do conhecimento, a organização da atenção e cuidado as pessoas que vivem com HIV, a mobilização comunitária, do combate ao estigma e  da discriminação, enfim o tema do direito a saúde.

O SUS é essa jangada de pedra, que se desloca por aproximações sucessivas na afirmação do direito à saúde. 

Gobalização da saúde

O tema da globalização encerra muitos significados. Por vezes, o assunto é tratado de forma unilateral, sem que se determinem suas causas fundamentais.  É polissêmico e não há uma definição única e exclusiva sobre o assunto.

Do ponto de vista dos longos períodos históricos, a globalização tem início com a descoberta do novo mundo, isto é, com a expansão comercial, as descobertas científicas e as grandes navegações . É, portanto, um fenômeno inerente à construção social da modernidade, em toda a complexidade que o assunto encerra.

Para nós que “militamos” no campo da saúde pública, o tema da globalização é parte da história do conhecimento e da prática médico social há muito tempo. Podemos dizer que as preocupações com as epidemias estiveram presentes na agenda das autoridades durante a ocupação de Atenas, na Grécia Antiga. Ganhou importância significativa durante toda a expansão do Império Romano.

O controle sanitário e o isolamento de pessoas passaram a ser adotados durante a idade média como medida de controle de doenças e também como medida de purgação das almas, sobretudo porque a força simbólica da dominação religiosa prevalecia sobre os fatos científicos.

A quarentena passou a ser adotada como medida de saúde pública depois que a epidemia da peste negra devastou a Europa, no fim da idade média, e ganhou importância econômica e social porque permitiu o controle dos fluxos de mercadorias e de pessoas.

Apesar dos eventos históricos mencionados ultrapassarem as escalas locais e nacionais, em geral, as ações de saúde estavam voltadas para a restauração do corpo, sobretudo o corpo das forças militares e das elites.

É com o advento da sociedade moderna que o cenário muda completamente. Segundo George Rosen , economia política e medicina integram em uma mesma unidade de conhecimento os elementos que viriam a se constituir nos pilares das políticas públicas de saúde.

Em primeiro lugar surge a necessidade de se dispor de um sistema de “contabilidade da população”, que pudesse sistematizar os nascimentos, o número de pessoas, as migrações e as mortes. Tal dispositivo exige uma centralização política e passa a se constituir no que Foucault  chamou adequadamente de “medicina de estado”.

Uma segunda tendência do processo modernizador foi de considerar necessário o controle dos espaços urbanos e colocar a população sob vigilância dos aparatos da saúde. Tal empreendimento tinha por objetivo, fundamentalmente, esquadrinhar os lugares que poderiam se constituir em foco de doenças; controlar o fluxo da água, do lixo, enfim das mercadorias e com isso produzir um sistema de vigilância e de saneamento.

A terceira vertente é a que se dedica ao controle da força de trabalho e que fundamentará as bases dos modelos corporativos de atenção à saúde, um dos pilares dos sistemas de proteção social que adquirem força política no pós-guerra, com divulgação do Plano Berveridge.

O que há de específico quando nos referimos à globalização no campo da saúde? Antes de tudo é preciso reconhecer a importância da integração microbiana iniciada, desde o período colonial, e as respostas que foram sendo construídas para o controle das doenças.

A compreensão do processo histórico nos ajuda a entender como se posicionam os atores sociais na construção das respostas na área da saúde e como tais respostas se materializam em políticas públicas. Podemos dizer, de forma simplificada, que os grandes eventos de magnitude sanitária encerram ações e medidas de controle, muitos destes se configuram em estratégias políticas de longo alcance.

O impacto da globalização se vê expresso em diferentes manifestações. A primeira delas é que as epidemias tornam-se um fenômeno globalizado, comum a todos os países e regiões do planeta, nem sempre de forma contínua ou contígua. Isto é, pode ter início em uma dada região particular e também ocorrer em outra região distante sem, necessariamente, apresentar uma relação causal com o epicentro original.

Tal fenômeno adquire importância e torna-se um dos grandes desafios no campo da saúde pública na atualidade. A globalização também impõe limites aos sistemas de atenção a saúde, sobretudo àqueles que optaram por pautar suas decisões nos princípios da integralidade e da universalidade, ao tentar subordiná-los à lógica do comércio internacional.

Outra dimensão importante é aquela que está diretamente relacionada à regulação e interdição da sexualidade. A sexualidade ingressa como objeto da saúde pública, em primeiro lugar como regulação do corpo da mulher, em particular, o controle sobre a fertilidade e a reprodução e só muito mais tarde sobre a sexualidade entre pessoas do mesmo sexo. Nesse caso, a interdição sobre a sexualidade se fará a partir da noção de comportamento desviante, isto é, como comportamento que não se ajusta aos padrões de normalidade reconhecidos por certa moral dominante.

A sexualidade se tornará visível com o movimento de afirmação de novas identidades e com o advento da epidemia do HIV/Aids. A epidemia reposiciona o debate em torno da sexualidade colocando em pólos opostos a visão que a naturaliza e a visão que a concebe como prática socialmente construída e vivenciada.

A sociedade em movimento... estado em rede

No Brasil, duas forças combinatórias possibilitaram afirmar os princípios da universalidade, da integralidade e da equidade na área da saúde. O primeiro tem sua proposta materializada na experiência do movimento sanitário, que ganha força nos anos 70 com a luta pela democracia e reforma do setor saúde; a outra força tem sua base de sustentação e afirmação no movimento contra a epidemia da aids, pautado pela luta contra a discriminação e o estigma.

O movimento social aglutinado em torno da luta contra a epidemia de aids  mexeu profundamente com os valores e trouxe à cena demandas para o sistema de saúde inimagináveis, ao incorporar na agenda as reivindicações de setores que estiveram por muito tempo na clandestinidade e marginalidade, transformando-as em agendas positivas do governo.

Seu movimento inicial começa com as lutas pela democracia e reforma do setor saúde, colocando em movimento idéias inovadoras a partir da experiência local. Refiro-me a mobilização social e política dos anos 70.

Décadas de contrastes e de enfrentamento de múltiplos modelos e projetos no campo da saúde, foram determinantes na atual configuração do sistema de saúde brasileiro. Foi um tempo de introdução de propostas racionalizadoras, do planejamento como instrumento do desenvolvimento de políticas públicas, do surgimento de iniciativas que propugnavam a universalização dos cuidados em saúde e da estruturação de um novo campo de saber práticas, o denominado movimento sanitário brasileiro.

A luta travada em diferentes frentes contra a ditadura trouxe também à cena demandas de outros atores sociais. O movimento operário expõe sua demanda sobre as condições de saúde de um número expressivo de trabalhadores. O movimento popular coloca na ordem do dia a agenda da melhoria das condições de moradia, luta contra a carestia e melhoria dos equipamentos urbanos, transportes, educação e saneamento.

Movimentos sociais mais moleculares se posicionam em torno de questões relativas à subjetividade e em relação à construção de identidades, tais como o movimento feminista, o movimento gay e de lésbicas e de prostitutas.  Sem a mesma articulação no plano nacional, tais movimentos trazem a questão dos direitos humanos para a agenda da saúde.

A luta democrática colocou à prova inúmeras experiências na área da saúde. Todas elas partiram de um de denominador comum de romper com o modelo excludente e perverso da saúde no Brasil.
Lembro que o modelo hegemônico vigente estava baseado na atenção médico-hospitalar da previdência social, sendo o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) o responsável pela atenção à saúde das pessoas empregadas no mercado formal de trabalho.

Ao Ministério da Saúde couberam as ações coletivas de saúde, como por exemplo, as campanhas de imunização, o controle de epidemias, a assistência ocasional das pessoas que não se encontravam formalmente inseridas no mercado de trabalho.

Em fins dos anos 70 esse modelo foi questionado e esgotou sua capacidade de atender as demandas de saúde da população. A crise da previdência abre a possibilidade de se debater a reforma do setor saúde no país. A idéia de unificar os ministérios da Saúde e da Previdência com a criação do Ministério da Seguridade Social torna-se uma realidade.

Em 1979, a pressão social faz com que a Câmara dos Deputados realize o 1º. Simpósio Nacional de Políticas de Saúde, evento que cria as bases do que é hoje o SUS. Nesse período, as forças pró-reforma do setor saúde elaboram o que viria a se constituir a primeira medida para integrar as ações de saúde da previdência com as ações de saúde pública. É então elaborado o Pró-Saúde, cujo objetivo era reduzir os gastos com a assistência médica hospitalar e reorientar as ações para a atenção primária. 
Tal iniciativa tem vida curta e as forças políticas alinhadas com a visão da burocracia do Inamps cria em 1980 o Prevsaúde. Em linhas gerais, pode-se dizer que a proposta se apoiava em um programa de fortalecimento dos serviços básicos de saúde inspirados na resolução de Alma-ata, a partir de uma rede regionalizada e hierarquizada.

O agravamento da crise da previdência traz à tona as diferentes posições políticas sobre a reforma, com destaque para a ofensiva do setor privado, agrupados na Medicina de Grupo (Abrange), no setor hospitalar privado representado pela Federação Brasileira de Hospitais (FBH) e a Associação Médica Brasileira (AMB).

O mecanismo de coordenação para acompanhamento do processo de integração passa a ser conduzido pelo Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) e pela Comissão Interministerial de Planejamento (Ciplan). Em 1982, é lançado o Plano de Reorientação da Assistência a Saúde no âmbito da previdência social, batizado de plano do Conasp, cuja função era colocar em marcha as medidas para conter a crise da saúde previdenciária e estabelecer os parâmetros para a contenção dos gastos com os hospitais .

Registro aqui pelo menos três frentes de lutas que se formaram nesse contexto e que consolidaram propostas concretas para o setor saúde.

A primeira delas formada por sanitaristas alinhados em torno do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes) e do movimento de reforma do ensino médico, tendo como lugar de intervenção o espaço de formação dos profissionais de saúde, os serviços de saúde, o movimento antimanicomial e os técnicos que ocupavam posições decisórias na máquina do estado.

O segundo movimento nasce a partir dos movimentos de bairros e moradia e tem sua maior expressão na organização do Movimento Popular de Saúde (MPS) e nas organizações das Comunidades Eclesiais de Base (CEB). Em São Paulo, por exemplo, o movimento popular de saúde da zona leste cria o primeiro conselho popular de saúde. A partir dessa experiência os conselhos se expandem para todo o país.
A terceira vertente nasce com as experiências concretas da atenção primária em alguns municípios, impulsionados pela aplicação das recomendações de alma ata.

O que se segue todos nós conhecemos. Sucessivas medidas são tomadas para conter a crise da previdência e da saúde e são colocados em prática planos e ações integrados. é criada a primeira medida para integração com a implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), e mais tarde transformada no Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS).

Depois de muitas disputas, a reforma do setor saúde adquire uma substancial contribuição para sua formação definitiva na 8ª Conferencia Nacional de Saúde em 1986. Nessa conferência, a coalizão pró-descentralização, hierarquização e de fortalecimento do sistema público de saúde sai vitorioso.
É durante o processo de discussão do capítulo da saúde na constituinte que as forças pró-reforma iniciam articulações com objetivo de estabelecer um amplo consenso nacional, incluindo o setor privado como complementar ao sistema público de saúde.

Só em 1988 com a aprovação da Constituição é que podemos dizer que o projeto da reforma se consolida em meio a um cenário econômico e social bastante desfavorável. Pode-se dizer que o SUS nasce na contramão das medidas de ajustes econômicos de caráter neoliberal vigentes.

É nesse contexto de afirmação dos princípios do SUS, que emerge um novo ator social, o movimento de luta contra aids, envolvendo profissionais do setor saúde, organizações de pessoas vivendo com HIV/Aids, o movimento gay e as primeiras organizações de mulheres prostitutas e de usuários de drogas injetáveis, todos, de algum modo, direta ou indiretamente afetados pela epidemia.

A gravidade da situação e o descompasso institucional do processo de reforma do setor saúde fazem com que iniciativas locais e descentralizadas sejam adotadas. O primeiro Programa de Aids é criado em 1983, no Estado de São Paulo, e em seguida se estende a outras regiões do país.

Em 1986, é lançado o Programa Nacional de DST e Aids, na gestão do ministro de estado da Saúde Carlos Santana. O debate sobre a importância programática da aids traz à tona opiniões divergentes. Fato evidenciado em relação às prioridades da agenda da reforma e do setor saúde. Essa tendência será revertida na medida em que aumenta a pressão social, sobretudo em relação à lei do sangue.
O movimento social de luta contra a aids ganha força ao ampliar sua ação para todo o território nacional e sua agenda passa a incorporar as questões diretamente relacionadas com a gestão do sistema de saúde.

O primeiro grande embate do movimento dar-se-á durante as mudanças na gestão Collor, que culminou com o afastamento de Lair Guerra de Macedo e abriu uma crise generalizada em relação às políticas de controle da epidemia.

A crise do governo Collor aproxima o movimento social da aids do movimento dos sanitaristas, fase que marcará mudanças significativas na relação entre o estado e sociedade civil na luta contra a epidemia no período subseqüente. 

Acesso ao tratamento e descentralização

As mudanças ocorridas nos dois últimos decênios do século passado no campo da saúde são no mínimo paradoxais. Os avanços tecnológicos e científicos na saúde têm resultado em vantagens comparativas em diferentes setores, como o de transplantes de órgãos, genética e na área de terapêutica com inovações na área de produção de medicamentos. indicadores de saúde demonstram incremento na qualidade de vida das pessoas.

Isto vem ocorrendo em muitas regiões, sobretudo no que tange ao controle de algumas doenças infecciosas graves, como a poliomielite e o sarampo, na redução das taxas de mortalidade infantil, cujos resultados são alvissareiros. Nnos anos 70, a taxa de mortalidade infantil colocava o país no ranking dos três dígitos.  Hoje, as taxas estão na casa dos 21,2 óbitos por 1000 nascidos vivos, portanto, um resultado de grande magnitude em saúde pública.

O outro lado da moeda é que o processo de globalização da saúde trouxe a tona à necessidade dos sistemas de saúde estarem preparados para o enfrentamento de novas epidemias e de doenças emergentes e re-emergentes, quadro que é confrontado com a precariedade da força de trabalho em saúde e com infra-estruturas em estado de deterioração gradual, sem que investimentos tenham sido feitos a tempo de se equacionarem.

Três fatores estratégicos em saúde pública estão postos: 1) investimento na qualificação da força de trabalho em saúde; 2) incorporação e inovação tecnológica e; 3) gestão e governança.
Esta situação é agravada pelo fato de que grande parte do investimento em pesquisa e desenvolvimento está dirigida para a área biomédica e para atender em grande parte as demandas do mercado das indústrias farmacêuticas. Tais investimentos são, sem dúvida alguma, necessários.

No entanto, o que vemos são recursos escassos aplicados na produção de medicamentos essenciais.
Desde a aprovação da lei que assegurou o acesso ao tratamento a todas as pessoas que vivem com HIV em 1996, o Brasil tem enfrentado as pressões da indústria farmacêutica multinacional, que, amparada na legislação internacional sobre patentes, pratica preços francamente abusivos para as novas drogas, como é o caso dos antiretrovirais.

A rodada de negociações de 2001 da Organização Mundial do Comércio, em Doha, Qatar, onde o Brasil defendeu a proposta vitoriosa de que as necessidades emergenciais de uma população se sobrepõem aos direitos de patentes, deu respaldo político e legal no Brasil nas suas negociações, levando a significativas reduções de preço.

A limitação imposta pela indústria farmacêutica levou o governo brasileiro a adotar o licenciamento compulsório como recurso para controlar as práticas abusivas da indústria farmacêutica. Tal medida foi adotada em 2007 em relação ao efavirenz, assegurando às pessoas que vivem com HIV/Aids o direito à vida. 

O início do novo século consolida o reconhecimento do programa brasileiro de controle do HIV e aids, transformado em referência mundial. Suas características mais marcantes, a integração entre prevenção e assistência, a incorporação da perspectiva de direitos civis e humanos à prevenção, a universalidade, entre outras, são por um lado reflexo dos princípios legais do próprio Sistema Único de Saúde, mas também reflexo da evolução dinâmica da resposta de uma sociedade ao desafio representado por uma epidemia. Neste sentido, o Programa Nacional de DST e aids é o produto complexo de uma série de linhas interdependentes que co-evoluíram ao longo destes vinte anos.

Alguns desafios ainda persistem; o quadro econômico desfavorável pesa permanentemente como uma espada de dâmocles sobre a sustentabilidade dos programas sociais governamentais, e a discriminação encontra formas nem sempre muito sutis de renovar-se.

Ainda assim, olhando para o caminho percorrido nestes vinte anos e percebendo-se o impacto decisivo deste conjunto de ações em dados expressivos, como na redução da mortalidade ou na estabilização da progressão dos novos casos, os avanços são inegáveis. E estes são, literalmente, uma conquista do povo brasileiro.

Os desafios do presente

Feitas as considerações sobre o SUS e da sua importância no controle da epidemia, passo a enunciar os pontos que merecem reflexão de todos nós, para que possamos manter o status atual da resposta brasileira à epidemia:

1 – as inovações e avanços tecnológicos do complexo médico-industrial relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento têm colocado a necessidade de aperfeiçoamento do papel regulador do estado, sobretudo no que se refere ao posicionamento do país em relação ao debate sobre propriedade intelectual e patente de medicamentos essenciais;

2 – em relação à descentralização, o programa nacional de aids irá promover os ajustes necessários para o ordenamento da atenção as pessoas que vivem com HIV/aids a partir da atenção básica e estabelecer a qualificação das referências e contra-referências nos níveis mais complexos de atenção;

3 – ampliar as ações de prevenção ampliando a cobertura para os grupos populacionais mais vulneráveis, assegurando que as ações de intervenção desenvolvidas por organizações da sociedade civil se articulem às ações da atenção básica, conformando um conjunto articulado e integrado entre os pontos de intervenção e os pontos de atenção;

4 – fortalecer a gestão programática de modo a torná-la mais eficiente e qualificada para a construção da resposta em rede de forma integrada, cooperativa e intersetorial;

Iniciei com a metáfora de Saramago e por analogia afirmei que o Sistema Único de Saúde é essa jangada de pedra que se desloca por aproximações sucessivas na afirmação do direito à saúde. Termino com as palavras de Saramago sobre a democracia, pronunciada no fórum social mundial:

“Que fazer? Da literatura à ecologia, da fuga das galáxias ao efeito de estufa, do tratamento do lixo às congestões do tráfego, tudo se discute neste nosso mundo. Mas o sistema democrático, como se de um dado definitivamente adquirido se tratasse, intocável por natureza até à consumação dos séculos, esse não se discute. Ora, se não estou em erro, se não sou incapaz de somar dois e dois, então, entre tantas outras discussões necessárias ou indispensáveis, é urgente, antes que se nos torne demasiado tarde, promover um debate mundial sobre a democracia e as causas da sua decadência, sobre a intervenção dos cidadãos na vida política e social, sobre as relações entre os estados e o poder económico e financeiro mundial, sobre aquilo que afirma e aquilo que nega a democracia, sobre o direito à felicidade e a uma existência digna, sobre as misérias e as esperanças da humanidade, ou, falando com menos retórica, dos simples seres humanos que a compõem, um por um e todos juntos. Não há pior engano do que o daquele que a si mesmo se engana. E assim é que estamos vivendo.”

Muito Obrigado!

José Gomes Temporão