SÍFILIS

CONCEITO

A sífilis é uma doença infecciosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.

AGENTE ETIOLÓGICO

O Treponema pallidum é um espiroqueta de transmissão essencialmente sexual ou materno-fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congênita da doença.

CLASSIFICAÇÃO

• Sífilis adquirida recente (com menos de um ano de evolução):
  

primária,

secundária e

latente recente;

• Sífilis adquirida tardia (com mais de um ano de evolução):

latente tardia e

terciária;

• Sífilis congênita recente (diagnosticados até o 2º ano de vida);
• Sífilis congênita tardia (diagnosticados após o 2º ano de vida).

Sífilis Primária ou Cancro Duro

O cancro duro classicamente caracteriza-se pela presença de lesão rosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato infectante. É acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. No homem aparece com maior freqüência na glande e sulco bálano-prepucial. Na mulher é mais comum nos pequenos lábios, paredes vaginais e colo uterino. São raras, porém factíveis, as lesões de inoculação em outras áreas que não a genital.

Sífilis Secundária

Geralmente caracteriza-se pela presença de lesões cutâneo-mucosas, não ulceradas, após 6 a 8 semanas do aparecimento da sífilis primária (cancro duro). As lesões são geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente há artralgias, febrícula, cefaléia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento hepático e ocular, como uveíte. Dentre estas lesões, são comuns:

• manchas eritematosas (roséolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme;
  
• pápulas de coloração eritemato-acastanhada, lisas a princípio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como sifílides papulosas. A localização destas lesões nas superfícies palmo-plantares sugere fortemente o diagnóstico de sífilis secundária;
  
• alopécia, mais observada no couro cabeludo e nas porções distais das sobrancelhas;
  
• lesões elevadas em platô, de superfície lisa, nas mucosas (placas mucosas);
  
• lesões pápulo-hipertróficas nas regiões de dobras ou de atrito (condiloma plano).

Sífilis Latente (recente e tardia)

É a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos e, portanto, tem o seu diagnóstico feito por meio de testes sorológicos. Sua duração é variável, e seu curso poderá ser interrompido com sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.

Sífilis Terciária

Os sinais e sintomas geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas ("tabes dorsalis", demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot).

Sífilis Congêntica

Ver capítulo específico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sífilis primária: cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venéreo.

Sífilis secundária: farmacodermias; doenças exantemáticas não vesiculosas; hanseníase virchowiana; colagenoses.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Pesquisa direta

Este exame exige técnica específica de coleta para microscopia em campo escuro. Indicado para material de lesão ulcerada suspeita, podendo também ser positivo para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundária.

Sorologia não treponêmica

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), são exames qualitativos e quantitativos, sendo importantes para o diagnóstico e seguimento pós-terapêutico, devendo ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnóstico de sífilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pré-natal.

O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento do cancro (sífilis primária) e, via de regra, está mais elevado na fase secundária da doença. Os títulos tendem à redução a partir do primeiro ano de evolução da doença, podendo mesmo negativar-se sem tratamento. Instituído o tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com títulos baixos por longos períodos de tempo ou até por toda a vida; é o que se denomina "memória" ou "cicatriz" sorológica.

Assim, títulos baixos podem representar doença muito recente ou muito antiga, tratada ou não. As dúvidas poderão ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame físico e pela repetição periódica dos testes não treponêmicos (dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sífilis recente) ou pela realização de provas de sorologia treponêmica qualitativas; estas, se negativas, excluem sífilis em atividade; se positivas, a dúvida pode permanecer, sendo recomendável, então, repetir o tratamento.

Três títulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indício de reinfecção, é indicativo de "memória" sorológica. O paciente poderá receber alta e deverá ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou até por toda a vida, apresentará sorologia não treponêmica reativa. Desta forma, em qualquer situação, fica o serviço ou o profissional de saúde com a responsabilidade de, se necessário, emitir atestado explicando o fenômeno e a inexistência de doença ativa.

Sorologia Treponêmica

Por meio de imunofluorescência com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e o MHATP (Microhemaglutinação para Treponema pallidum), são qualitativos, e importantes para a confirmação da infecção. Desde que os anticorpos treponêmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos não treponêmicos ou lipídicos e, quando respondem à terapêutica, o fazem muito mais lentamente, não se prestam para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falso positivos em algumas situações, como: hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, lúpus eritematoso sistêmico.

TRATAMENTO

• Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2.4 milhões U.I., via intramuscular, em dose única (1.2 milhão U.I. em cada glúteo).
  
• Sífilis recente secundária e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhões U.I., via intramuscular, repetida após 1 semana. Dose total de 4.8 milhões U.I.
  
• Sífilis tardia (latente e terciária): Penicilina Benzatina 2.4 milhões U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhões U.I.

Após a dose terapêutica inicial, em alguns casos, poderá surgir a reação febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomáticos; ocorre involução espontânea em 12 a 48 horas. Não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga, entretanto, todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.

RECOMENDAÇÕES

• Os pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.
  
• Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sífilis latente com período de evolução desconhecido, e os portadores do HIV, sejam tratados como sífilis latente tardia.
  
• Os pacientes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou então receberem tratamento com estearato de eritromicina ou tetraciclina, 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente e por 30 dias para a sífilis tardia, e exigem estreita vigilância, pela menor eficácia destas drogas.
  
• Após o tratamento da sífilis, recomenda-se o seguimento sorológico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulações decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevação a duas diluições acima do último título do VDRL, justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas.
  
• Portadores do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente; nestes casos é indicada a punção lombar para que se possa definir o esquema terapêutico mais apropriado.
  
• gestante
  
• Tratamento: ver acima
  
• As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal durante a gestação, devendo ser novamente tratadas se não houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluições na titulação.
  
• As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta última não se deve considerar o feto tratado.

Portador do HIV

Pacientes HIV positivos com sífilis recente, quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicações neurológicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora não definida precisamente, é provavelmente mínima.

Nenhum dos tratamentos recomendados para os pacientes HIV negativos, são mais eficazes na prevenção da neurossífilis em pacientes HIV positivos. Pelo exposto, esses pacientes devem ser tratados de acordo com a fase da infecção, da mesma maneira que os HIV negativos. É importante observar, entretanto, que após o tratamento, é essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nestes pacientes.