INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO¹ (HPV)

 

CONCEITO

1Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.

AGENTE ETIOLÓGICO

O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, tem relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.

Associação de 15 tipos de HPV às doenças neoplásicas do colo uterino e seus precursores.²

Classificação em função da associação com lesões graves	Tipos de HPV	Associação com lesões cervicais
Baixo risco	6, 11, 42, 43 e 44	20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores
Risco intermediário	31, 33, 35, 51, 52 e 58	23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores
Alto risco	16	47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor
	18, 45 e 56	6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor

QUADRO CLÍNICO

A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Ainda, este vírus é capaz de estabelecer uma infecção latente em que não existem lesões clinicamente identificáveis ou subclínicas, apenas sendo detectável seu DNA por meio de técnicas moleculares em tecidos contaminados. Não é conhecido o tempo em que o vírus pode permanecer nesse estado, e quais fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por este motivo, não é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento de lesões, que pode ser de semanas, a décadas.

Algumas estudos prospectivos têm demonstrado que em muitos indivíduos, a infecção terá um caráter transitório, podendo ser detectada ou não. O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está muito mais provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, tabagismo e outros de menor importância.

Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáticos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. Já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal. Menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.

Na forma clinica as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente no homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal, e na mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.

Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, são encontrados ocasionalmente na forma clínica da infecção (verrugas genitais) e tem sido associados com lesões externas (vulva, pênis e ânus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de células escamosas da genitália externa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia, embora isto raramente seja necessário. Este procedimento está indicado quando:

• existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);
  
• as lesões não responderem ao tratamento convencional;
  
• as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
  
• o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realização de várias biópsias, com material retirado de vários locais diferentes da lesão. As lesões cervicais, subclínicas, são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e biópsias dirigidas.

O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização in situ, PCR, Captura Híbrida). O diagnóstico por colpocitologia nem sempre está correlacionado com a identificação do DNA do HPV. As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condições têm sido denominadas indistintamente como lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento. Existem testes que identificam vários tipos de HPV mas não está claro seu valor na prática clínica e as decisões quanto a condutas clínicas não devem ser feitas com base nestes testes. Também não é recomendável o rastreio de infecção subclínica pelo HPV por meio desses testes.

TRATAMENTO

O objetivo principal do tratamento da infecção pelo HPV é a remoção das verrugas sintomáticas, levando a períodos livres de lesões em muitos pacientes. Verrugas genitais freqüentemente são assintomáticas. Nenhuma evidência indica que os tratamentos atualmente disponíveis erradicam ou afetam a história da infecção natural do HPV. A remoção da verruga pode ou não diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou número. Nenhuma evidência indica que o tratamento do condiloma prevenirá o desenvolvimento de câncer cervical.

Os tratamentos disponíveis para condilomas são: crioterapia, eletrocoagulação, podofilina, ácido tricloroacético (ATA) e exérese cirúrgica.

A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem à maioria das modalidades de tratamento.

Com o método escolhido, nenhum dos tratamentos disponíveis é superior aos outros, e nenhum tratamento será o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos conveniência, efeitos adversos, e a experiência do profissional de saúde.

Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou nas áreas intertriginosas respondem melhor a terapêutica tópica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfícies secas.

Planejar o tratamento juntamente com o paciente é importante porque muitos pacientes necessitarão de mais de uma sessão terapêutica. Deve-se mudar de opção terapêutica quando um paciente não melhorar substancialmente depois de três aplicações, ou se as verrugas não desaparecerem completamente após seis sessões. O balanço entre risco e benefício do tratamento deverá ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo.

Raramente ocorrem complicações se os tratamentos são utilizados corretamente. Os pacientes deverão ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Também podem resultar, embora raramente, em áreas deprimidas ou hipertróficas, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado.

Lesões na genitália externa

• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicações associadas com sua absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize até 0,5 ml em cada aplicação ou que se limite a área tratada em até 10 cm² por sessão. Outros sugerem que a solução seja retirada por lavagem da área tratada em 1-4 horas depois da aplicação para reduzir a irritação no local. Repetir semanalmente se necessário. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contêm uma série de substâncias com ação antimitótica. Todavia, a proporção dessas substâncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados são desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da solução pode espalhá-la em áreas vizinhas levando a uma extensa área de irritação local. Sua absorção em grandes quantidades pode ser tóxica para o coração, rins e sistema nervoso.
  
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução alcoólica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão assumirá aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sódio. Repetir semanalmente se necessário. O ATA é um agente cáustico que promove destruição dos condilomas pela coagulação química de seu conteúdo protéico. Apesar de sua larga utilização, não foi investigado exaustivamente. As soluções de ATA são muito fluidas, comparáveis à água, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano às áreas adjacentes às lesões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posição, para que a solução não "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio. Este método poderá ser usado durante a gestação, quando a área lesionada não for muito extensa. Do contrario, este deverá ser associado a exérese cirúrgica (ver item específico)

• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração: este método utiliza um eletrocautério para remover ou fulgurar lesões isoladas. Exige equipamento específico e anestesia local. Não se aplica nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo levar à necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina.
  
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: este método promove a destruição térmica por dispositivos metálicos resfriados por CO₂ (criocautérios). A crioterapia depende de equipamento específico e elimina as verrugas por induzir citólise térmica. É útil quando há poucas lesões ou nas lesões muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessária mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem está em exigir razoável nível de treinamento sem o qual os condilomas são freqüentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuição de sua eficácia e maior chance de complicações. Apesar da anestesia local não ser necessária rotineiramente, poderá facilitar o tratamento se existirem muitas lesões ou uma extensa área envolvida.

• Exérese cirúrgica: é método apropriado para o tratamento de poucas lesões a nível ambulatorial, especialmente quando é desejável exame histopatológico do espécime. A exérese cirúrgica têm a vantagem de, assim como na eletrocauterização, eliminar as lesões em apenas uma sessão de tratamento. Todavia, é necessário treinamento, anestesia local e equipamento específico, além de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das lesões são exofíticas, estes métodos resultam em uma ferida que envolve a porção superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulação. Normalmente a sutura não é necessária. Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesões vegetantes do colo uterino

Na presença de lesão vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um serviço de colposcopia para diagnóstico diferencial e tratamento.

Lesões vaginais

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de retirar o espéculo vaginal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
  
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de retirar o espéculo. Tratar, no máximo, 2 cm² por sessão, repetindo a aplicação em intervalos semanais, se necessário. Alguns especialistas são contrários ao seu uso em lesões vaginais devido aos seus efeitos tóxicos e à capacidade aumentada de absorção vaginal. Não utilizar durante a gestação.
  
• Observação: a crioterapia não se aplica para lesões vaginais, em virtude do risco de perfuração vaginal e formação de fístulas.

Lesões no meato uretral

• ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
  
• Podofilina 10-25%: aplicar sobre as lesões e deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Não utilizar durante a gestação.

Lesões anais

• ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as lesões. Deixar secar antes de permitir o contato da área tratada com a mucosa normal. Não aplicar sobre área extensa em uma única sessão para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessário. Para remoção do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicação de bicarbonato de sódio ou talco.
• Exérese cirúrgica.
  
• Observação: a conduta frente a lesões em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesões orais

• Exérese cirúrgica.

SEGUIMENTO

Após o desaparecimento dos condilomas, não é necessário controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrência, que freqüentemente ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser úteis para:

• documentar a inexistência de condilomas;
  
• controlar ou tratar complicações do tratamento; e
  
• reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva, não é indicação para colposcopia.

As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exame ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência.

CONDUTA PARA PARCEIROS SEXUAIS

O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou recidiva de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão, não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados.

GESTANTES

Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.

Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indicam a sua remoção nesta fase.

Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recém-nascidos e crianças.

Não se sabe, até o momento, se a via de transmissão é transplacentária, perinatal ou pós-natal.

Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana; portanto, esta não deve ser realizada baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido. Apenas em raros casos, quando as lesões estão causando obstrução do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana poderá ser indicada.

A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões:

• Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez.
  
• Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez.
  
• Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se à lesão propriamente dita, além de limitar-se ao uso por profissional habilitado.
  
• Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre.
  
• Se o tamanho e localização das lesões forem suficientes para provocar obstrução e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesáreo.
  
• Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose laríngea em crianças, o risco da infecção nasofaríngea no feto é tão baixa que não se justifica a indicação eletiva de parto cesáreo.
  
• Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto.

PORTADORES DO HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrência da infecção pelo HIV, ou por outras razões, podem não responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqüentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqüentemente em imunossuprimidos, valorizando a biópsia de lesões neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos.

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU

Pacientes com lesões intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a serviço especializado para confirmação diagnóstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realização de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos são efetivos mas o controle pós-tratamento é importante. O risco destas lesões progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, após tratamento efetivo, é muito baixo.

INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO HPV NA GENITÁLIA (SEM LESÃO MACROSCÓPICA)

A infecção subclínica pelo HPV é mais freqüente do que as lesões macroscópicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnóstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitália masculina ou feminina. Todavia, a aplicação de técnicas de magnificação e uso do ácido acético exclusivamente para rastreio da infecção subclínica pelo HPV não é recomendável. A reação ao ácido acético não é um indicador específico da infecção pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populações de baixo risco. Em situações especiais, alguns clínicos acham este teste útil para identificar lesões planas pelo HPV.

Na ausência de neoplasia intra-epitelial, não é recomendável tratar as lesões subclínicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, biópsia, testes com ácido acético ou testes de identificação do DNA viral. Freqüentemente seu diagnóstico é questionável, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vírus. O HPV foi identificado em áreas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infecção.

Na presença de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a serviço especializado e o tratamento será feito em função do grau da doença.

Não existe um teste simples e prático para detectar a infecção subclínica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmissão do HPV para parceiros provavelmente não infectados (novos parceiros). Não se sabe se a contagiosidade desta forma de infecção é igual à das lesões exofíticas.

RASTREIO DE CÂNCER CÉRVICO-UTERINO PARA MULHERES QUE TÊM OU TIVERAM DST

Mulheres com história ou portadoras de DST apresentam risco maior para câncer cérvico-uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infecção pelo HPV. Estudos de prevalência mostram que as lesões precursoras do câncer cérvico-uterino são cinco vezes mais freqüentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros serviços médicos, como, por exemplo, para planejamento familiar.

A colpocitologia oncótica ("preventivo" ou exame de Papanicolaou) é um teste efetivo e de baixo custo para rastreio do câncer cérvico-uterino e de seus precursores.³ Apesar do consenso brasileiro que recomenda a realização da colpocitologia a cada três anos após duas colpocitologias consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, é razoável que mulheres portadoras de DST sejam submetidas à colpocitologia mais freqüentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de câncer cérvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendação é reforçada por dados obtidos em inquéritos e que mostraram que estas mulheres não compreendem a real importância da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecológico (toque bimanual).

Recomendações

Ao atender a portadora de DST, o profissional de saúde deve perguntar sobre o resultado de sua última colpocitologia e a época em que foi realizada. A seguir deve informá-la sobre:

• a importância e o objetivo da colpocitologia;
  
• a necessidade de sua realização periódica; e
  
• os locais onde são realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material não puder ser colhido na própria consulta.

Se a paciente portadora de DST não se submeteu a uma colpocitologia nos últimos 12 meses:

• a coleta deverá ser realizada tão logo a DST seja controlada;
  
• se a DST é uma infecção pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecológico rotineiro;
  
• o exame ginecológico deve ser feito quando existe dúvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-se a este teste quando isto na verdade não ocorreu. Isto também será recomendável quando a paciente não souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformação ou por não ter buscado seu resultado, como freqüentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher será beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possível, forneça cópia ou transcrição do resultado deste teste à própria paciente para que faça parte de seus documentos médicos.

Seguimento

Profissionais de saúde devem preferir laboratórios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda⁴ de classificação. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a serviço especializado de patologia cervical uterina. Nestes serviços, a paciente será submetida a colposcopia para orientação de biópsias e tratada conforme o grau de lesão precursora ou se presente o câncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presença de LSIL ou atipias de significado indeterminado em células escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance – ASCUS), a indicação da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatório associado ou o citopatologista sugere que as atipias estão provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatórios, reacionais, LSIL, ou, menos freqüentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possíveis processos inflamatórios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , até que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida presença de lesão mais grave, somente então deve ser indicada a colposcopia e a biópsia dirigida. Os casos que persistem com atipias têm maior probabilidade de serem portadores de lesões precursoras do câncer cérvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remissão espontânea. Em locais nos quais não exista serviço especializado com colposcopia, uma paciente com lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e biópsia dirigida.

Serviços e profissionais de saúde que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais serão os serviços para onde serão referidas as mulheres com atipias colpocitológicas. Os mesmos serviços e profissionais devem também estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que não retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citológico (como as portadoras de LSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente.

Outras considerações importantes

É importante lembrar que:

• a colpocitologia não é um teste efetivo para rastreamento de DST;
  
• se a mulher está menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame tão logo seja possível;
  
• a presença de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretação da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvável que a mulher retorne, a oportunidade de coleta não deve ser desperdiçada. Neste caso, o excesso de secreção pode ser retirado com algodão ou gaze, embebidos em soro fisiológico;
  
• deve-se observar que numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para colpocitologia deve ser colhido por último;
  
• uma mulher portadora de condilomas não necessita de coletas mais freqüentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnóstico citológico e em pacientes imunossuprimidas;
  
• mulheres histerectomizadas não demandam rastreio rotineiro de câncer cérvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por câncer cervical ou seus precursores. Nestas situações, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no serviço especializado que realizou a cirurgia;
  
• profissionais de saúde treinados e serviços que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitológica obtêm poucos esfregaços insatisfatórios. Estas medidas incluem: identificação adequada da(s) lâmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Saúde e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixação logo após a realização do esfregaço;
  
• apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para câncer cérvico-uterino, os testes para sua identificação têm discutida aplicação clínica e, por este motivo, não são recomendados.

Situações especiais

• Coleta durante a gravidez: mulheres grávidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitológico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pré-natal.
  
• Mulheres infectadas pelo HIV: vários estudos demonstraram uma maior prevalência de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas graves e câncer cérvico-uterino. Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a serviço especializado, onde serão submetidas à investigação convencional por colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de câncer cérvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se:

obter história ginecológica prévia sobre doenças do colo uterino;

fazer o exame ginecológico completo com coleta de colpocitologia oncótica;

fazer a colpocitologia após o diagnóstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repeti-la seis meses depois. Mantida a ausência de evidências de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e biópsia dirigida, conforme as orientações já enumeradas.

Observação:

Considerando a maior prevalência de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnóstico. Dado o benefício que estas mulheres terão pelo diagnóstico sorológico da presença do HIV, este teste deve ser oferecido após aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).

 

1 Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR, Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ nº RR-1

2 Adaptado de Lorincz et alii, 1992

3 São considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Antes denominadas displasias leve, moderada, acentuada ou carcinoma in situ, são alvo de tendência atual de utilização de nova terminologia que agrupa a infecção subclínica pelo HPV no colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL) e as NIC II e III (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ) como Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion – HSIL). As LSIL tem variada população de tipos de HPV, sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL têm demonstrado mais uniformemente a presença de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do câncer cervical enquanto as LSIL devem ser consideradas lesões de comportamento incerto (Richart, 1990).

4 O Sistema Bethesda para classificação de diagnósticos citológicos cérvico-vaginais foi resultado de reunião de consenso entre especialistas da área, em 1988, naquela cidade americana. Foi o introdutor dos termos LSIL e HSIL e tem sido alvo de repetidas reuniões de reavaliação e conseqüente aperfeiçoamento. Também incorporou no laudo citopatológico o relato das limitações da amostra e sua adequação para avaliação oncótica. Sua utilização é compatível com a abordagem mais recentes para diagnóstico e tratamento das lesões precursoras do câncer cérvico-uterino.