Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Coordenação Nacional de DST/AIDS
| Entidade Executora | ||||||||||||||||
| Título do Projeto |
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| Nome da Instituição Mantenedora | ||||||||||||||||
ORÇAMENTO DO PROJETO - US$ |
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Capital - MS |
Custeio - MS |
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Total - MS
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Capital - Contrapartida |
Custeio - Contrapartida |
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Total-Contrapartida
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Capital - TOTAL |
Custeio - TOTAL |
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TOTAL GERAL
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| IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA | |||||||||||||||||
| NOME COMPLETO | |||||||||||||||||
| ENDEREÇO | |||||||||||||||||
CIDADE |
ESTADO |
CEP: | |||||||||||||||
| TELEFONE | FAX |
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| C.G.C | |||||||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA |
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| NOME COMPLETO | |||||||||||||||||
| DESIGNAÇÃO DO CARGO | |||||||||||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFIC. | C.P.F. |
R.G. | |||||||||||||||
IDENTIFICAÇÃO DO COORDENADOR DO PROJETO |
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| NOME COMPLETO | |||||||||||||||||
| DESIGNAÇÃO DO CARGO | |||||||||||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFIC. | C.P.F. |
R.G. | |||||||||||||||
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IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA ASSINATURA DO CONTRATO |
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| NOME COMPLETO | |||||||||||||||||||||
| DESIGNAÇÃO DO CARGO | |||||||||||||||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFIC. |
C.P.F.
|
R.G. | |||||||||||||||||||
DADOS BANCÁRIOS DO PROJETO |
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| BANCO | NOME |
NÚMERO | |||||||||||||||||||
| AGÊNCIA | NOME |
NÚMERO |
nº CONTA | ||||||||||||||||||
| ENDEREÇO | ENDEREÇO |
CIDADE |
ESTADO | ||||||||||||||||||
DADOS DOS TITULARES DA CONTA CORRENTE |
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| NOME | |||||||||||||||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFIC. | C.P.F. |
R.G. | |||||||||||||||||||
| NOME | |||||||||||||||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFIC. | C.P.F.
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R.G. | |||||||||||||||||||
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| I - INTRODUÇÃO (Contextualização do tema/problema) |
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| II - JUSTIFICATIVA ( Lista) |
| Todos os itens
abaixo devem ser mencionados: 1. Descrição da situação epidemiológica das DST na cidade e na região que o CT-DST atende diretamente e como referência, com ênfase em: 1.1. Nº de casos registrados na área de abrangência do serviço no último mês, trimestre, semestre e ano. 1.2. Estudos recentes de soroprevalência para sífilis. 2. Descrição da situação do diagnóstico e tratamento das DST na cidade/região: 2.1. Que serviço(s) é(são) procurado(s) para o atendimento ambulatorial. 2.2 Se há demanda reprimida. 2.3. Qual(is) laboratório(s) realiza(m) os exames complementares para diagnóstico das DST 3. Serviços de referência: 3.1.Quais e quantos são os serviços de referência para onde são encaminhados os pacientes atendidos na rêde básica. 4. Localização geográfica do CT-DST: 4.1. Caracterização do bairro/distrito sanitário (área de abrangência) onde se localiza a unidade quanto ao tipo de população, facilidade de acesso. 5. Instalação física do CT-DST: 5.2. Quantas salas de espera, consultório, salas de triagem, laboratórios, estão disponíveis para o atendimentoà clientela da unidade (estrutura física) 5.3. Fluxograma das atividades. 6. Funcionamento e gerência: 6.1. Quais e quantos são os profissionais que compõem a equipe do CT-DST (carga horária no serviço). 6.2. Qual é o horário de funcionamento (especificar número de clientes/dia). |
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| II - JUSTIFICATIVA (Continuação ) adicionar folhas suplementares se necessário |
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| III - DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO |
| (Definição da cobertura geográfica - estimativa do número de pessoas a serem atendidas/mês, características demográficas, sócio-econômicas e culturais da população-alvo, número da população a ser beneficiada pelo projeto, etc.), nome e localização. |
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| IV - OBJETIVO GERAL (descrever, quantificar e colocar prazo para realização) | ||
| V - OBJETIVOS ESPECÍFICOS (Apresentar os objetivos específicos e os resultados esperados, relacionados com cada | ||
| objetivo específico e seus respectivos prazos para realização. Adicionar folhas suplementares, caso necessário. Numerar sequencialmente) | ||
Nº |
OBJETIVOS ESPECÍFICOS |
RESULTADOS ESPERADOS |
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| VI - PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO (Detalhar as atividades, indicando a ordem de implementação e o prazo de cada uma. Adicionar folhas suplementares, caso necessário) | ||
Nº OBJETIVOS ESPECÍFICOS |
ATIVIDADES |
PERÍODO |
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| VII - MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO |
| AVALIAÇÃO
DE PROCESSOIndicador 1.
Número de treinamentos realizados em relação aos
programados.Meio de Verificação: Relatórios dos
cursos. Indicador 2. Número de pessoas que concluiram o treinamento entre os selecionados.Meio de Verificação: Relatórios dos cursos.Indicador 3. Número de pessoas que obtiveram proficiência antes e após o treinamento.Meio de Verificação: Pré e pós teste de conhecimentos. AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Indicador 1. Número dos que continuam trabalhando no local de origem após três, seis e doze meses entre as pessoas treinadas.Meio de Verificação: Inquérito. Indicador 2. Número dos que continuam trabalhando com DST após três, seis e doze meses entre as pessoas treinadas. Meio de Verificação: Inquérito. Indicador 3. Número dos que estão aplicando terapêutica combinada no manejo de portadores de DST após três, seis e doze meses entre as pessoas treinadas. Meio de Verificação: Inquérito. Indicador 4. Inquérito de satisfação da clientela. Realizar antes, com 3, 6 e 12 meses após o treinamento. Observação: A resposta a este inquérito deve ser incluído entre os deveres das instituições e das pessoas selecionadas para os treinamentos.INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO 1 - Teste de múltipla escolha para o aluno, sobre o conteúdo programático, aplicado pré e pós treinamento. 2 - Avaliação final do treinamento pelos alunos (preferencialmente anônima). 3 - Relatório de avaliação do treinamento elaborado pelos professores e coordenadores. 4 - Questionário de avaliação do treinamento, enviado pelo coordenador do treinamento e, recebido dos serviços de origem e treinados passados 3, 6 e 12 meses do treinamento |
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| VII - MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO (Para cada objetivo , escolher indicadores de processo e/ou de resultados e indicar como os dados serão coletados e analisados. Adicionar folhas suplementares, caso necessário.) | |||
Nºs DOS OBJETIVOS |
INDICADORES |
MEIOS DE VERIFICAÇÃO |
|
DE PROCESSO |
DE RESULTADOS |
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| VIII - CRONOGRAMA FÍSICO | ||||||||||||
| (Por atividade/mês, segundo os objetivos específicos. Caso seja necessário mais tempo por alguma razão específica o tempo pode ser aumentado em mais um mês) | ||||||||||||
ATIVIDADES |
MÊS |
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Nºs |
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
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| IX -
ORÇAMENTO (Para cada atividade orçar o custo das despesas previstas. Adicionar folhas suplementares caso seja necessário) |
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| CUSTOS | |||||||||||
Nº OBJ. |
Nº ATIV. |
INSUMOS |
M.S. |
CONTRA- PARTIDA |
TOTAL |
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DESCRIÇÃO |
QTD |
UNITÁRIO (US$) |
TOTAL (US$) |
|
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| X - ORÇAMENTO CONSOLIDADO POR CATEGORIA DE DESPESAS | |||||
| (Conforme Tabela de Categorias de Despesas Elegíveis e Reembolsáveis) | |||||
FONTE DE DESPESAS |
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CATEGORIA DE DESPESA |
MINISTÉRIO DA SAUDE |
% |
CONTRA-PARTIDA |
% |
TOTAL |
| EQUIPAMENTO/MAT. PERMANENTE | |||||
| HORAS-AULA | |||||
| DIARIAS E AJUDA DE CUSTO | |||||
| MATERIAL DE CONSUMO | |||||
| MATERIAL INSTRUCIONAL | |||||
| OUTROS/TERCEIROS | |||||
| TOTAL GERAL | |||||
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| XI - CRONOGRAMA FÍNANCEIRO | |||||||||||||||||
| (Por atividade/mês, segundo os objetivos específicos. Deve ser compatível com o cronograma físico) | |||||||||||||||||
ATIVIDADES |
MÊS |
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Nºs |
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
10 |
11 |
12 |
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| XII - RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E MATERIAIS PERMANENTES | ||||
Nº |
DESCRIÇÃO |
QUANTIDADE |
CUSTOS (US$) |
|
UNITÁRIO |
TOTAL |
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TOTAL |
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