AIDS VINTE ANOS - Esboço histórico para entender o Programa Brasileiro*

Corria o ano de 1981. Desde fins do ano anterior a ocorrência de alguns casos de pneumocistose e Sarcoma de Kaposi intrigavam alguns médicos nos Estados Unidos. Acometendo pessoas jovens e previamente saudáveis, estes casos estavam completamente fora do padrão habitualmente esperado das duas doenças. Uma característica das pessoas acometidas, contudo, chamava a atenção dos profissionais: eram todos homossexuais masculinos. Artigos são publicados informando sobre estes agregados de casos, outros são descobertos, e a ocorrência dos mesmos atrai a atenção da imprensa, que começa a repetir a expressão "câncer gay" em seus relatos. A comunidade gay norte americana, especialmente em New York e San Francisco, reage rapidamente à dupla ameaça: por um lado, algo parece de fato estar acometendo os seus membros; por outro, a onda de discriminação ameaça as conquistas de direitos civis duramente alcançadas na década anterior.

A imprensa brasileira repercute quase imediatamente o noticiário dos EUA; antes que se registrasse qualquer caso da "nova doença" em solo brasileiro, a "epidemia de significados" já se alastrava em nosso meio.

Ao mesmo tempo, a sociedade brasileira se rearticulava politicamente. Na esteira de uma crise econômica que lhe minava cada vez mais a legitimidade, o regime militar abrandava progressivamente seu controle sobre o processo político, e organizações da sociedade civil começavam a emergir e ocupar espaços.

Entre estes grupos, em particular, encontravam-se representantes de setores oprimidos da sociedade brasileira, como mulheres e os homossexuais, e também profissionais de saúde empenhados num redesenho da assistência pública à saúde, no que ficou conhecido como movimento de reforma sanitária. Em comum, além de militâncias cruzadas, as bandeiras de luta da democracia e de uma perspectiva de cidadania ampliada. Beneficiados pela promulgação ainda recente (em 1979) da anistia, importantes figuras da resistência ao regime militar retornam do exílio e se incorporam a estas lutas. Entre estes, os dois Herberts, Daniel de Souza - o último, à época o "irmão do Henfil", imortalizado na canção popular que, na voz de Elis Regina, tornou-se uma espécie de "hino da anistia".

Em 1982, na primeira eleição direta para governador em anos, a oposição conquista estados significativos da Federação; em alguns destes, guindados às secretarias estaduais de saúde, participantes do movimento da reforma sanitária iniciam experiências institucionais de integração entre as várias esferas da atenção à saúde, à época separadas entre secretarias estaduais e municipais de saúde, e no nível federal divididas entre a assistência ligada à previdência e assistência social e o Ministério da Saúde. Surgem as Ações Integradas em Saúde, ensaio do que viria a ser futuramente o SUS.

Em 1983, são feitos os primeiros diagnósticos da nova doença - já conhecida então como aids - no Brasil. Adotada no Brasil como substantivo, a sigla formada na língua inglesa pela expressão "Síndrome de Imunodeficiência Adquirida" fora adotada como termo descritivo justamente para evitar o teor discriminatório de denominações originalmente propostas - como GRID (gay-related immune defficiency, imunodeficiência relacionada aos gays) - mas, mesmo assim, a imprensa brasileira ocasionalmente ainda fala em "câncer gay" ou "peste gay" referindo-se à aids. Quase que imediatamente, o primeiro programa oficial de controle da doença é implantado em São Paulo, desde seu início em cooperação entre a comunidade gay organizada e os técnicos da secretaria de estado de saúde de SP, seguindo-se o programa do Estado do Rio de Janeiro e a organização ainda que embrionária, do Programa de AIDS no âmbito da Divisão de Dermatologia Sanitária, seguindo-se a criação formal da Divisão Nacional de DST e AIDS.

O conhecimento disponível sobre a doença acumula-se rapidamente. Novos agregados de casos em certos grupos são descobertos, e por conta do referencial epidemiológico, surge a expressão "grupos de risco", que incluíam os homossexuais masculinos, hemofílicos, usuários de drogas injetáveis e haitianos. A incompreensão do raciocínio epidemiológico subjacente a esta denominação leva à idéia de que a doença acometeria apenas pessoas de grupos populacionais específicos; isto interfere de modo negativo na própria pesquisa - o nexo de determinados quadros com a "nova doença" deixa de ser percebido em função dos seus portadores não se enquadrarem nestes grupos - e mais ainda na prevenção, por um lado por dar a pessoas fora destes grupos uma falsa sensação de segurança, e por outro por reforçar estigmas e preconceitos. Esta pesada herança repercute ainda hoje na luta contra a epidemia.

O padrão de agregação dos casos e o crescimento do seu número se mostram para os pesquisadores desde o início como fortes evidências do caráter infeccioso da doença. A possibilidade do possível agente infeccioso se propagar por meio de hemoderivados, sujeitos a processos de filtragem, também sugerem fortemente que se trate de um vírus. A caçada pelo vírus leva à sua identificação por dois grupos de pesquisadores, um nos Estados Unidos, liderado por Robert Gallo, que o chama de HTLV-III, e outro na França, liderado por Luc Montaigner, que o chama de LAV. A disputa entre estes dois grupos pela primazia na descoberta (o que teria implicações em termos de prestígio científico e também econômicas, por conta de possíveis patentes) é resolvida por arbitragem internacional, e o vírus é chamado de "vírus da imunodeficiência humana", e é pela sua sigla em inglês - HIV - que passa a ser conhecido no Brasil. Já em 1985 são liberados os primeiros testes diagnósticos, baseados na detecção de anticorpos para o vírus. Surge a dimensão da soropositividade, e com ela todo um novo espectro de possibilidades tecnológicas - e também, infelizmente, de discriminação. Propostas de testagem compulsória, freqüentemente ligadas à idéia de exclusão asilar dos soropositivos - começam a ser propostas.

A luta contra a aids no Brasil passa então a um novo patamar, com o surgimento das primeiras organizações não-governamentais dedicadas especificamente nesta arena: o GAPA (Grupo de Apoio à Prevenção à Aids), em São Paulo, criado em 1985, e a ABIA (Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids), fundada por Herbert de Souza. Os casos e óbitos de aids crescem com o tempo, e o Programa Nacional de DST e Aids é criado, já em 1986, no segundo ano da primeira presidência civil do Brasil desde o golpe militar de 1964. Ainda em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde consagra as idéias do movimento de reforma sanitária, que tornam-se parte da carta magna do país com a promulgação, em 1988, da nova constituição, marco da redemocratização no país. Nasce o Sistema Único de Saúde, ou SUS. Ainda em 1988, a Organização Mundial da Saúde institui o primeiro de dezembro como dia internacional de luta contra a aids, como parte de uma estratégia de mobilização, conscientização e prevenção em escala global, e a data passa a ser observada também no Brasil, tornando-se mote para o lançamento de informações e campanhas educativas.

As campanhas oficiais de prevenção contra a aids, iniciadas ainda em 1987, oscilaram de tom ao longo de sua história. A adoção, no início dos anos 90, ainda que por um período limitado, de um discurso intimidatório e que reforçava a discriminação (baseado na idéia de que a aids não tem cura e mata), enfrenta resistência dos movimentos sociais organizados (e equipe técnica fundadora do Programa, afastada de sua gestão durante aquele período), àquela altura engrossados pelas ONG de pessoas soropositivas, a primeira das quais, o Grupo pela VIDDA (Pela Valorização, Integração e Dignidade do Doente de Aids) fundado em 1989, por Herbert Daniel. Com o passar dos anos, ganha corpo e aceitação a idéia de que faz parte da prevenção a luta contra discriminação e o preconceito e a defesa da solidariedade e dos direitos das pessoas vivendo com HIV e aids. Fruto desta luta, a idéia de garantir a testagem para a soropositividade com o respeito à privacidade dos indivíduos é traduzida na criação dos primeiros centros de testagem anônima e aconselhamento no Brasil (à época denominados COAS - centros de orientação e apoio sorológico), primeiro em Porto Alegre e posteriormente no Rio de Janeiro, em fins de 1988.

A entrada em cena do Banco Mundial como financiador de projetos na área da saúde reconfigura a arena internacional; em 1994 o Brasil assina um primeiro acordo com o Banco, o que alavanca o desenvolvimento do programa nacional. O incentivo do acordo à participação das ONG no programa, apesar de alguns problemas, aumenta a participação política das mesmas na formulação e implementação das políticas nacionais nesta área. Seguem-se os acordos de empréstimo AIDS II e AIDS III, este ultimo vigente ate 2006. A primeira medicação com eficácia, ainda que limitada, contra a progressão da imunodeficência, o AZT (originalmente chamado de azidotimina, posteriormente renomeado como zidovudina) já estava em uso desde o fim da década de 80; o mesmo mostrou-se posteriormente eficaz na prevenção da transmissão vertical (da gestante para o nascituro) do HIV. A utilização do AZT pela mãe durante a gestação e no momento do parto, e sua administração à criança nos seus primeiros meses de vida reduz em pelo menos 60% as chances da transmissão; para que esta conduta seja estabelecida, contudo, é necessário o conhecimento do estado sorológico da mãe, e esta é uma área que hoje recebe especial atenção; estratégias com vistas a ampliação de cobertura tem sido desenvolvidas e apesar de uma ampliação progressiva da cobertura, ainda se defronta com problemas pendentes de equacionamento. Uma das características essenciais do Programa brasileiro tem sido sua fundamentação na indissociabilidade das ações de prevenção e assistência, entendimento este que perdurou mesmo antes da introdução da terapia anti-retroviral.

É em 1996, contudo, com o advento de uma nova classe de fármacos, os inibidores da protease, e uma nova abordagem terapêutica, com a utilização simultânea de múltiplas drogas, que uma importante vitória na luta contra a doença é alcançada. A combinação de medicamentos detém a progressão da doença e evita a progressão da deterioração do sistema imunológico. A mortalidade pela aids cai drasticamente com a nova terapêutica. Amparado pela aprovação naquele mesmo ano de legislação garantindo o acesso aos medicamentos, mesmo contra recomendações e advertências do Banco Mundial, o Brasil adota uma política de distribuição da medicação, via SUS, para todas as pessoas acometidas pela doença. Com o passar do tempo, esta estratégia mostra-se não apenas eficaz, do ponto de vista da redução da mortalidade, mas também poupadora de recursos, na medida em que os gastos com o tratamento da aids em seus estágios iniciais consomem menos recursos que as repetidas internações dos pacientes em estado grave.

Desde 1996, o programa nacional de aids reúne periodicamente especialistas no tratamento da doença para estabelecer parâmetros de tratamento e acompanhamento de pessoas com aids; estes consensos geram documentos de orientação, que são disponibilizados ao público, servindo de guia de orientação dos médicos envolvidos no tratamento e também para a aquisição dos medicamentos por parte do próprio programa. A mera distribuição dos medicamentos, contudo, não garante a qualidade do tratamento; é necessário monitorar a resposta dos pacientes à medicação, para que se possa avaliar sua eficácia. Dois exames, em particular, a contagem de linfócitos CD4 (subpopulação de células do sistema imune com papel chave no sistema imunológico, que quando abaixo de um determinado valor indicam o comprometimento grave do mesmo) e o teste de carga viral, que identifica a quantidade de vírus circulando no organismo (ao contrário dos testes sorológicos, que assinalam a presença de anticorpos para o HIV), são relativamente sofisticados e caros, e estariam fora do alcance da maioria da população brasileira, por um lado, e a ausência de um controle da qualidade de sua realização poderia ter resultados catastróficos no acompanhamento de pacientes em uso da medicação. Para enfrentar estes problemas, não só se estimulou a implantação destas técnicas em laboratórios ligados ao SUS em todo o país, como em 1997 foi criada a Rede Nacional de Laboratórios para Realização de Exames de Carga Viral e Contagem de CD4+/CD8+.

O surgimento de casos de pessoas que não respondem à terapêutica medicamentosa levou a tomada de decisão, ainda em 1999, de se introduzir a genotipagem como importante ferramenta de monitoramento da resistência viral, decisão que se implementou em 2001 com a implantação também de uma rede de laboratórios de estudo do padrão genético do HIV, com o intuito de estudar o surgimento de variantes do vírus resistentes à medicação. Estes estudos também fornecem subsídios para a eventual produção de uma vacina contra o HIV, empreendimento mundial do qual o Brasil também participa, através do Programa Nacional.

O Brasil tem enfrentado as pressões da indústria farmacêutica multinacional, que, amparada na legislação internacional sobre patentes, pratica preços francamente abusivos para as novas drogas, como é o caso dos antiretrovirais. A rodada de negociações de 2001 da Organização Mundial do Comércio, em Doha, Qatar, onde o Brasil defendeu a proposta vitoriosa de que as necessidades emergenciais de uma população se sobrepõem aos direitos de patentes, deu respaldo político e legal no Brasil nas suas negociações, levando a significativas reduções de preço sem que a quebra das patentes tenha sido de fato efetivada até o momento. A produção de medicamentos genéricos, isto é, química e farmacologicamente idênticos aos de marca, mas passíveis de revenda a um custo menor por não embutirem os gastos com propaganda e marketing na composição de seu preço, é uma arma importante do governo brasileiro na negociação com a indústria farmacêutica. Dos quinze medicamentos atualmente distribuídos pelo SUS, oito são produzidos nacionalmente.

O início do novo século consolida o reconhecimento do programa brasileiro de controle do HIV e aids, transformado em exemplo internacional. Suas características mais marcantes, a integração entre prevenção e assistência, a incorporação da perspectiva de direitos civis à prevenção, a universalidade, entre outras, são por um lado reflexo dos princípios legais do próprio Sistema Único de Saúde, mas também reflexo da evolução dinâmica da resposta de uma sociedade ao desafio representado por uma epidemia. Neste sentido, o Programa Nacional de DST e Aids é o produto complexo de uma série de linhas interdependentes que co-evoluíram ao longo destes vinte anos, que tiveram nos órgãos governamentais, nas organizações da sociedade civil e na área acadêmica parceiros em constante cooperação, em que pesem os eventuais e inevitáveis atritos.

Alguns desafios ainda persistem; o quadro econômico desfavorável pesa permanentemente como uma espada de Dâmocles sobre a sustentabilidade dos programas sociais governamentais, e a discriminação encontra formas nem sempre muito sutis de renovar-se. Ainda assim, olhando para o caminho percorrido nestes vinte anos e percebendo-se o impacto decisivo deste conjunto de ações em dados expressivos, como na redução da mortalidade ou na estabilização da progressão dos novos casos, os avanços são inegáveis. E estes são, literalmente, uma conquista do povo brasileiro.

* Adaptado do texto original de Kenneth Camargo, em outubro de 2005, pelo Dr. Pedro Chequer, ex-Diretor do Programa Nacional de DST e Aids.